EL PAPER DELS HOSPITALS DAVANT DE LES RETALLADES. QUIN PAPER HAN DE TENIR EN LA SANITAT PÚBLICA QUE VOLEM?

 

XAVIER LLEONART

La sanitat pública catalana és a lʼull de lʼhuracà. En moments de crisi econòmica, per resoldre les penúries econòmiques del país és temptador retallar un departament que es «menja» un terç del seu pressupost.

Dins dʼaquest sistema, els hospitals públics (ICS) i concertats (comarcals, antiga Xarxa Hospitalària dʼUtilització Pública) són un dels pals de paller. Cal que mirem plegats quin paper han de tenir els hospitals i els seus professionals en la sanitat que volem per al nostre país. Vegem-ho per parts, i sempre des de la perspectiva de lʼhospital com a una de les peces de tot el sistema sanitari. Ens referirem en aquest text al sistema sanitari en general, però farem referències explícites als hospitals en particular, sense oblidar la resta dʼactors.

 

Territorialitat

 

En els darrers temps, sʼha fet servir la dispersió territorial com a argument per dir que la sanitat catalana té un cost elevat, ja que té una munió de centres dispersos i sovint redundants. Analitzem-ho… 

En un estudi fet per P. B. Moyano 1 en el XI Congreso de Economía de Castilla y León (2008), es conclou que Catalunya té una concentració de població escassa, tant a capitals de província com a municipis petits (<2000 habitants). Per tant, la major part de població catalana viu en ciutats entre mitjanes i grans que no són capitals de província. Si hi afegim que el temps mitjà estimat per arribar a una consulta mèdica és de 15 minuts i 83 segons (amb només tres comunitats autònomes amb un temps mitjà més elevat), sʼentén que els recursos assistencials estan distribuïts territorialment com la mitjana a lʼEstat espanyol, o fins i tot per sota.

 

Malauradament, no disposem dʼestudis que facin referència específica als hospitals. Però es pot deduir que, si aquests concentren els CAP de la zona, la distribució geogràfica dels hospitals hauria de ser similar a la dels centres de salut de la seva àrea dʼinfluència.

 

Per tot això, cal concloure que la distribució de centres sanitaris a Catalunya no té una major dispersió que a altres àrees geogràfiques del nostre entorn. Hi ha peculiaritats, com ara zones on hi ha una alta concentració de centres, però habitualment són alhora les zones amb major concentració de població. Per tant, la distribució territorial no hauria de ser un problema a casa nostra.

 

 

Terciarisme. Reorganització de recursos

 

Fins fa poc temps i excepte en comptades excepcions, lʼestructura de la xarxa permetia que els diversos centres oferissin —dins del catàleg de serveis de la cobertura pública— tot allò que podien fer en funció de la capacitat tècnica i humana que tenien. Amb la reorganització que ara es duu a terme, aquesta situació està canviant. Es tendeix a un model en què només uns centres concrets podran tractar determinades patologies, malgrat que els altres hi estiguin capacitats i no tinguin mals resultats. Això té dues conseqüències:

 

1 / Hi ha centres que tenen capacitat tècnica i disponibilitat humana per tractar aquestes patologies i ara aquesta possibilitat els és vetada, amb el consegüent malbaratament de recursos físics i humans. Hi ha exemples recents dʼintents de tancament de dispositius que sʼhan hagut de suspendre pels riscos alts que representava tancar-los.

 

2 / Amb la concentració de patologies en determinats centres sovint es perd cohesió territorial. Els pacients han dʼanar a centres molt més llunyans del seu domicili per tractar-se determinats problemes de salut, sense que hi hagi un motiu objectiu per fer-ho que no sigui el purament econòmic.

 

Per altra banda, la concentració de determinada activitat en pocs centres té altres conseqüències:

1 / Quan hospitals de nivell mitjà i «tot terreny» perden complexitat, per mica que ens despistem, els convertim en poc més que «ambulatoris especialitzats». De fet, perquè soni millor, el Departament de Salut ha creat un terme per referir-sʼhi: «Hospital Lleuger». Això implica que hem invertit uns recursos en tecnologia i en capital humà en uns centres que, a lʼhora de la veritat, no es fan servir ni seʼn treu el màxim profit. És trist.

 

2 / Estem concentrant determinades patologies en uns centres high-tech que han dʼassumir la seva patologia complexa, la patologia complexa que els ve derivada dels altres centres i, a més, han de continuar sent hospital primari (els que tracten patologia poc complexa) de la seva àrea geogràfica de referència. Això, per poc que es consolidi, pot acabar col·lapsant aquests centres.

 

Així, el que es proposa és tancar (i, per tant, desaprofitar) mitjans dispersos al territori, mentre que dʼaltres estaran sobreexplotats i patint lʼincrement de llistes dʼespera. Això és altament ineficient i pot donar arguments a qui preconitza que la gestió privada és millor. No ens enganyem, es tracta de decisions polítiques.

 

Per tant, el que caldria proposar és un sistema que aprofités i tragués el màxim profit als recursos físics i humans que té la sanitat pública. Cada centre, amb els límits que la bona praxi professional i la prudència de gestió marqui, ha de poder oferir el màxim dʼatenció a la població.

 

Les decisions que sʼhan pres darrerament no tenen cap mena de sentit. Per exemple, la de fer tancar centres de salut a les nits argumentant que nʼhi ha un de més gran o un hospital a 10, 15 o 30 minuts. Durant molts anys, hem estat inculcant a la població que calia una racionalització dels recursos i que, en cas dʼurgència, sʼhavia dʼanar primer a lʼassistència primària, i no pas als hospitals. I ara minimitzem lʼassistència primària i els diem que, davant de qualsevol incidència, cal anar directament als hospitals. Quan, per cert, potser no podran anar a qualsevol hospital, perquè els «Hospitals Lleugers» seran tancats… Això destrueix de ben segur el model que teníem fins ara. Si el que volem és un sistema que potenciï el paper de lʼassistència primària en la promoció de la salut i la primera atenció dels problemes de salut de la població, la solució EN CAP CAS és fer-la cada cop més inaccessible per manca de recursos i dir a la població que el referent són els hospitals.

 

Titularitat

 

Als centres que donem assistència sanitària pública sʼestà vivint una evolució preocupant: fa anys, els professionals sanitaris que prestàvem assistència en aquests centres érem recriminats durament (i, de vegades, sancionats) si transcendia que fèiem cap referència a la possibilitat que el pacient podia acudir a la consulta privada per poder continuar sent atès sense llistes dʼespera, i aprofitant la història i les exploracions fetes fins llavors. Fa uns anys, quan passava això, tots ens en fèiem creus. Ara, però, des de les mateixes gerències sʼestà incentivant lʼaprofitament dels recursos públics (equipaments, serveis comuns, etc.) per facturar activitat a mútues o a consultes plenament privades; fins i tot seʼn fa publicitat i NO PASSA RES.

 

Per altra banda, és comprensible que, amb uns pressupostos cada cop més minsos i que es decideixen políticament, els gestors dels centres vulguin aconseguir ingressos extra en paral·lel als ingressos públics per poder mantenir lʼestructura tècnica i humana dels seus centres. Però això dóna peu a una col·laboració público-privada que, en un moment donat, pot ser arriscada: si els pressupostos públics fan cada cop més difícil la viabilitat dels centres, aquests seran venuts o gestionats per empreses que tenen com a objectiu principal lʼànim de lucre, en lloc de la promoció de la salut de la població. Com a màxim exponent dʼaixò tenim el Model Alzira: sʼha demostrat, finalment, que té uns costos per a lʼAdministració superiors als que tindria si sʼencarregués ella directament de la gestió, i també té uns professionals maltractats. Això sí, els inversors nʼobtenen beneficis importants.

 

Per tant, el desitjable és que els centres públics estiguin suficientment finançats per lʼactivitat que han de fer i que es defugi de models mixtos que introdueixen possibles distorsions i sospites en la transparència de lʼactivitat dʼaquests centres. Evidentment, la sanitat pública ha de continuar sent gestionada públicament, ja que no hi ha cap estudi que demostri que la gestió privada és més rendible i, a més, és clar que en mans privades una part dels pressupostos sanitaris no anirien a lʼassistència de la població.

 

 

Docència / recerca

 

És evident que, amb les darreres retallades en salut, la docència i la recerca són uns dels aspectes que han patit més. Fins ara, Catalunya disposava dʼuns professionals que es podien formar de manera més o menys adequada, tot i que tenien un sou inferior al dels seus homòlegs de la resta de lʼEstat —i molt inferior al dels de la resta dels països europeus de primera línia (com França, Anglaterra, Alemanya, Bèlgica, etc.). A més, el sistema de salut invertia recursos en projectes dʼestudis clínics i de desenvolupament (bé adquirint tecnologia, bé subvencionant en forma dʼhores de dedicació a professionals que estaven immersos en estudis dʼalt nivell científic). Aquests recursos i el voluntarisme dels professionals feia que el nostre sistema de salut fos notable, a escala mundial, en progressos mèdics.

 

Avui en dia, això està en perill. Les plantilles tenen una pressió assistencial superior, massa sovint no és possible donar cobertura en forma de substitució a professionals que estan desenvolupant o volen desenvolupar un projecte dʼinvestigació, i els fons per poder invertir en progressos tècnics cada vegada són més minsos. Amb tot, el grau dʼexcel·lència dels nostres professionals està en risc.

 

Aquesta situació només la podem revertir dʼuna forma: tenint clar que un sistema de salut dʼexcel·lència com el nostre sʼaconsegueix, sobretot, amb bons professionals, però també amb recursos dedicats que aquests professionals puguin fer la seva tasca en les millors condicions possibles.

 

En un moment en què els recursos que lʼAdministració dedica al nostre sistema de salut són al nivell del que hi dedicava lʼany 2005 o abans (lʼany 2013 van ser 1.090,49 €/hab./any, i lʼany 2006, 1.168,69 €/hab./any, 2 mentre que al País Basc, per exemple, lʼany 2013 hi van dedicar 1.500,95 €/hab/any), 3 és clar que el problema no és que tenim un sistema de salut que no ens podem permetre, sinó que lʼhem deixat de considerar una prioritat de país. De fet, segons dades del Ministerio de Economía y Hacienda, a Catalunya el pressupost de Salut va passar de ser dʼun 33,89 % del total del pressupost de la Generalitat, el 2012, a un 30,46 %, el 2013 (és a dir, un 13,23 % menys), cosa que corrobora aquesta afirmació.

 

Si ens creiem que volem mantenir un sistema dʼexcel·lència, hem de tenir clar també que dʼaquesta manera no el podem tenir: malgrat que la complexitat tècnica va en augment i la població cada vegada està més envellida i pluripatològica, la dotació pressupostària és similar a la de fa deu anys. Amb aquest infrafinançament, és clar que la docència i la recerca es veuen particularment malmeses, tendència que cal revertir amb urgència.

 

 

Interacció amb assistència primària

 

En aquest punt és molt probable que hi hagi més possibilitat dʼevolució. Durant molts anys, lʼassistència primària i lʼhospitalària han estat desvinculades, i fins i tot han tingut històries clíniques diferenciades i no compartides.

 

Dʼuns anys ençà, en alguns centres concertats aquesta tendència sʼha començat a intentar revertir. Amb la creació dʼestructures assistencials tipus OSI (Organització Sanitària Integral) es van començar a fer passos per tenir un continu assistencial entre la primària i lʼhospital, tot i que avui encara hi ha feina per fer en aquest sentit. Als centres, encara sʼha dʼinterioritzar que, malgrat que el metge de família del CAP i el metge especialista de lʼhospital són professionals que aborden el mateix pacient des de perspectives diferents, han de coordinar-se i compartir informació i coneixements. A hores dʼara, en aquests centres «model» encara es veuen fulls de derivació de pacients amb patologia poc freqüent, sense que hi hagi hagut una comunicació fluïda i directa entre els dos nivells assistencials.

 

Però això és el que succeeix en el millor dels casos. A bona part dels centres ni tan sols existeix aquesta coordinació i, per tant, és fonamental optimitzar aquest aspecte de lʼestructura sanitària: només així es generarà un valor afegit en el tractament del pacient, que és el centre del sistema. Tot i això, sʼha de reconèixer que, sovint, per als metges de primària resulta MOLT complicat comunicar-se amb lʼhospital. La raó principal: que gairebé no tenen temps ni per atendre les visites de la seva agenda (amb una mitjana dʼuna visita cada sis minuts, fins fa molt poc). Amb aquest ritme, és molt complicat coordinar-se amb lʼhospital de referència. Això ho veurem en el punt següent.

 

 

Massificació. La precarització de les condicions laborals

 

Arribats a aquest punt, és vital tenir en compte un aspecte que les retallades en sanitat estan agreujant (a banda de la precarització de les condicions laborals, que és inherent a tot aquest procés): la massificació, amb les seves derivades, la deshumanització de l’atenció al pacient i la sobreprescripció de proves diagnòstiques.

 

La massificació no només incideix en les llistes dʼespera. Si un metge pertany a un servei o un centre on no es cobreixen les baixes de companys, sovint fa la seva feina en precari. Aquest professional sʼhaurà de multiplicar per poder atendre tota la pressió assistencial que té a sobre, i el seu temps per PENSAR decreixerà de forma alarmant. En aquestes circumstàncies, moltes vegades el metge està temptat de fer servir les exploracions complementàries com a recurs per arribar a tot arreu i compensar el temps que hauria dʼhaver dedicat al malalt i no ha pogut dedicar-li. Tot i que són un molt mal substitut, les exploracions complementàries sovint poden substituir una història clínica detallada, una exploració física acurada i una avaluació del cas feta amb mínima calma. Des dʼaquest punt de vista, doncs, i com diu el refrany castellà, «lo barato sale caro»: lʼestalvi potencial que sʼintenta fer deixant de cobrir professionals, moltes vegades es veu malmès per un increment de la despesa per pacient, amb uns resultats iguals o pitjors. Això sí, el resultat és que sʼhan fet tota mena dʼexploracions al pacient, i les gerències dels centres poden justificar que no han cobert el personal de baixa.

 

Per altra banda, aquesta mateixa massificació comporta que els metges no només fem de metges, sinó també dʼinfermers o infermeres (a les consultes sovint ja no hi ha suport dʼinfermeria que permeti fer una assistència de qualitat), o dʼadministratius (teclejant a lʼordinador històries, exploracions o demandes de proves complementàries). Aquesta situació fa que, massa sovint, els metges NO TINGUEM TEMPS per quelcom que EN CAP CAS hauríem dʼhaver deixat de fer mai: observar i escoltar. Ara, els metges estem tan atrafegats passant cursos clínics, fent clics de ratolí per demanar exploracions, o omplint formularis electrònics diversos al darrere de la pantalla de lʼordinador, que amb prou feines podem veure la cara del pacient —i encara menys la de lʼacompanyant. Probablement, aquest canvi fa que lʼassistència sanitària pública sigui cada cop més deshumanitzada.

 

En lʼàmbit de lʼassistència primària, això es tradueix en la impossibilitat de connectar de forma adequada i fluïda amb els companys de lʼhospital. Amb una coordinació més bona entre els dos nivells assistencials, de ben segur que evitaríem més dʼun desplaçament al pacient i, en definitiva, tractaríem molt millor la seva malaltia.

 

Tot el que acabem de comentar sobre els metges és absolutament traslladable a la resta de professionals sanitaris (infermers i infermeres, auxiliars, etc.) i no sanitaris: aquesta situació de precarietat fa que tots tinguin unes càrregues de treball molt superiors a les de fa uns anys (la ràtio de malalts per infermer o infermera va in crescendo, la substitució en determinades circumstàncies a infermeria per un auxiliar que ajuda un únic infermer o infermera per àrea, etc.). I el pitjor és que, a mesura que la pressió assistencial augmenta, també augmenta de forma exponencial el risc dʼerror.

Cal que esmercem esforços a revertir aquesta situació: hem dʼaconseguir que els professionals sanitaris tinguem lʼoportunitat de tornar a situar els pacients al centre de la nostra activitat. I és que, cada cop estem sent més engolits pel sistema i la burocràcia (electrònica, això sí) que lʼacompanya.

 

 

Docència MIR i renovació de plantilles

 

Lʼany 2013, a Catalunya es van oferir un total de 1.011 places de formació especialitzada mèdica (MIR), un 2 % menys que la convocatòria del 2012.4 Aquests metges passaran entre tres i cinc anys als centres sanitaris, on rebran formació de la seva especialitat. Quan acabin, seran metges especialistes amb una edat mitjana dʼentre 30 i 35 anys, però no tindran feina.

 

Cal dir que, fins als anys 2010-2011, el sistema sanitari anava incorporant una part dʼaquests especialistes: tenien contractes precaris, però amb el temps i molta dedicació sʼanaven estabilitzant. Ara, però, la situació ha canviat radicalment. En el sistema actual, les cobertures per baixa i/o jubilació són molt escasses i, a més –a diferència dʼèpoques pretèrites–, el sistema tendeix a contreureʼs en lloc dʼexpandir-se. És per això que la major part dʼespecialistes formats no tenen sortida a casa nostra, i han dʼemigrar per trobar oportunitats de futur a països propers, on són contractats i valorats.

 

De tot plegat, en podem treure algunes conclusions:

 

 

1 / El sistema de formació de postgrau (MIR) és molt ben valorat.

 

2 / Sobretot estem formant metges, però també altres professionals sanitaris (dʼinfermeria, psicòlegs, etc.) que tenen un cost prou alt per al país com per després desaprofitar-los deixant que marxin.

 

3 / Un cop instal·lat en un altre país, el personal sanitari que marxa és molt difícil que se senti atret per tornar, tenint en compte que les condicions laborals del país triat són molt millors que les de casa nostra.

 

4 / És difícil dʼentendre que el nostre país deixi marxar els seus professionals joves i preparats perquè no té lloc per a ells, quan els països del nostre entorn són capaços de generar-los oportunitats de treball.

 

5 / En lʼàmbit de la xarxa concertada (que es va formar com a tal a la dècada dels anys 80), hi ha un gruix de metges, infermers i infermeres, auxiliars, tècnics de radiodiagnòstic, etc. que es van incorporar als centres tot just quan es van obrir, al principi de la seva carrera professional. Ara, bona part dʼaquests professionals tenen una edat mitjana que és entre els 50 i 60 anys, cosa que fa previsible que en els propers deu anys hi hagi un gruix important de professionals que es jubilaran. Llavors, trobarem a faltar tots aquests professionals emigrats que, per les condicions del nostre país, potser no voldran tornar. Llavors, es produirà la paradoxa que dèiem: no podrem aprofitar professionals que hem estat formant durant anys, i ningú no sap què caldrà fer per cobrir les vacants que es generin. Dʼaixò seʼn diu planificació: cal que planifiquem les necessitats dels nostres professionals i que mirem de retenir-los per evitar que quan els necessitem hagin marxat.

 

Finalment, una reflexió sobre aquest tema: els metges en formació sʼestan formant. Sembla una redundància absurda, però cal tenir-ho en compte. Amb les retallades, les direccions dels centres estan oblidant aquesta obvietat. Ho expliquem: Els residents tenen un programa formatiu aprovat pel Ministeri dʼEducació, el de Sanitat i la Societat Científica corresponent. En aquests programes, hi diu que el metge en formació ha dʼestar tutelat en tot moment. També hi diu què pot fer tot sol i què no. A més, sʼhi especifica que la major part del seu temps ha dʼestar dedicat a fer feines de formació i de col·laboració en recerca. Doncs bé, darrerament, això sʼestà incomplint: cada vegada més sovint, les tasques que deixen de fer els especialistes (de baixa o jubilats) sʼestan assignant a metges en formació, sense que aquesta acció tingui cap objectiu docent per al MIR, sinó únicament el dʼestalvi (són «mà dʼobra econòmica»). Aquest fet, que sʼestà generalitzant cada vegada més, té dues conseqüències a curt o mitjà termini:

 

1 / La formació dels nostres metges sʼestà deteriorant, ja que sʼestan substituint tasques formatives per tasques assistencials.

 

2 / Lʼassistència també empitjora, perquè un especialista en formació passa a fer les tasques que normalment feia un especialista format.

 

Per tant, cal replantejar el model de formació actual: en primer lloc, per adequar la formació a lʼoferta posterior; en segon lloc, per garantir una formació adequada (i no pas convertir els qui sʼestan formant en mà dʼobra barata); i en tercer lloc, per mantenir el nivell assistencial que teníem fins ara.

 

 

Competències professionals

 

Pel que fa a les competències professionals, també sʼestan produint canvis que alteren el model assistencial actual.

 

Partim de la base que aquest model era qualificat per tothom de model assistencial públic dʼexcel·lència, un model en què cadascun dels professionals sanitaris que hi intervenia tenia les competències ben assignades. Cadascú sabia què hi havia de fer i, així com hi havia competències dʼinfermeria que eren potestat dʼaquest col·lectiu, també hi havia competències que eren exclusives dels metges. Ara, aquest sistema està canviant, de manera que cada cop es desdibuixa més qui hi fa què. I això comporta uns riscos…

 

Un exemple: les visites virtuals preoperatòries amb lʼanestesista. És un exemple clar de com un sistema que hauria de servir per atendre millor els pacients es perverteix per un tema estrictament de costos, fins al punt que algun dia prendrem mal. I com sʼestà intentant implantar? Fins ara, quan una persona sʼhavia dʼoperar, visitava un anestesista que valorava aspectes relacionats amb les proves preoperatòries, però també la tipologia del pacient, per tal de preveure complicacions potencials de lʼacte anestèsic. Doncs bé, aquesta visita sʼestà començant a substituir per lʼanomenada «visita virtual», en què normalment un infermer o infermera revisa les analítiques, els electrocardiogrames i les radiografies del pacient (cosa que fins ara feia un metge) i després li truca per telèfon. En aquesta trucada, es fa un qüestionari al pacient, malgrat que ningú no pot garantir que qui diu ser el pacient ho sigui realment (cosa que vulnera la llei orgànica de protecció de dades). Si el pacient passa el qüestionari satisfactòriament, se li programa la intervenció sense cap altre valoració presencial.

 

Amb aquest nou sistema: 1) Es perd la valoració presencial del pacient, cosa que és insubstituïble. 2) Que les proves preoperatòries, com electrocardiogrames i radiografies, les interpreti personal dʼinfermeria ens porta a un terreny molt perillós, deixant de banda la capacitat de cada professional per fer diagnòstics. Què passa si un metge interpreta equivocadament un electrocardiograma i això té conseqüències per al pacient? Doncs que el metge haurà comès un error i nʼhaurà dʼassumir les responsabilitats. Però, què passa si lʼequivocació la comet lʼinfermer o infermera? Nʼhaurà dʼassumir les repercussions en solitari? O en serà responsable el metge de lʼequip? De fet, si aquest metge és el responsable de lʼequip, per quin motiu lʼinfermer o infermera és qui fa la interpretació de les proves?

 

Com crec que he pogut constatar, aquest canvi —probablement pensat per estalviar despesa— introdueix una sèrie de riscos en la prestació del servei sanitari que no haurien de ser assumibles pels seus professionals. Si hi afegim el fet que mencionàvem abans —que el metge dedica més temps a activitats que no li són pròpies que no pas a fer de metge—, és normal que cada cop hi hagi més embolic sobre qui fa què. I tot plegat fa que el clima de confusió i de pessimisme es vagi generalitzant a poc poc entre els professionals. Calen canvis, però en cap cas han dʼanar en el sentit que van…

En el millor dels casos, la sanitat pública catalana no té rumb. I si en té, no arribarà pas a bon port. Tot i això, encara som a temps de redreçar la situació. Ens hi posem?

 

 

Altres fonts bibliogràfiques

 

– Organització Mundial de la Salut. «Desafíos de un mundo en transformación». A Informe sobre la Salud en el mundo 2008: La atención primaria de salud, más necesaria que nunca. Cap. 1 (2008).

 

---