EL SISTEMA DE SALUT DEL CANADÀ: TRENTA ANYS DE MEDICINA PRIVADA IL·LEGAL.

CARLES MUNTANER | RITIKA GOEL | MARÍA E. PÁEZ

En els darrers anys, el sistema de salut dels canadencs està patint nombrosos atacs: en els mitjans de comunicació nord-americans, es fan declaracions enganyoses tipus «el Canadà posa un buròcrata del govern entre vostè i el seu metge».

Durant la campanya electoral, el president Obama va suggerir que establiria un sistema de salut accessible a tots els nord-americans, incloent-hi els més de 50 milions que no tenen assegurança. La retòrica va mobilitzar amb èxit molts partidaris dʼun sistema de salut universal, però el cert és que, cinc anys després, els EUA continuen sent lʼúnica nació industrialitzada que té un sistema basat principalment en lʼassegurança de salut privada. Lʼanomenat «Obamacare» potser reduirà el nombre de persones sense accés a serveis de salut, però en deixarà milions sense metge. El debat mai no va tenir sobre la taula el sistema de pagador únic, i lʼúnica llum dʼesperança —una «opció pública»— va ser derrotada ràpidament a causa de la influència de les companyies dʼassegurances privades en el procés polític. El nou sistema requereix que tothom accepti una dicotomia (comprar una assegurança privada o pagar una multa) que funcionarà força bé per a la indústria dʼassegurances de salut, però no tant per al poble nord-americà. Aquest és un tema important per a Catalunya i per a Espanya, perquè tard o dʼhora sʼhi plantejarà lʼopció americana o la canadenca.

La burocràcia del sistema basat en assegurances privades, que nega regularment lʼaccés a lʼatenció i el pagament de prestacions mèdiques, ha provocat que lʼatenció de salut sigui la causa principal de la fallida als EUA.1 La relació entre les empreses dʼassegurances i els seus metges és impossible perquè és il·legal. Medicare, el sistema de salut finançat amb fons públics del Canadà, cobreix tots els ciutadans i és molt menys costós que el sistema dels EUA, el sistema de salut més car de tots els països industrialitzats.

Lʼany 2011, el Canadà va gastar al voltant de lʼ11,2 % del PIB en sanitat (incloent-hi la privada i la despesa pública). Es mantenia estable —al voltant del 10-11 %— en lʼúltima dècada, i molt lluny del 17,7 % dels EUA.2 Malgrat aquesta despesa extra, els EUA no aconsegueixen resultats millors. Segons lʼOCDE, el 2011 lʼesperança de vida als 65 anys als EUA es va situar de mitjana als 17,8 anys, en el cas dels homes, i als 20,4 en el de les dones. Mentrestant, al Canadà, se situava en els 18,5 anys, en els homes, i en 21,6, en les dones. De la mateixa manera, la taxa de mortalitat infantil al Canadà el 2011 va ser de 4,9 criatures per cada mil nascudes vives, mentre que als EUA es va arribar al 6,1. Evidentment, aquests resultats es veuen afectats pels determinants socials de la salut —en què els EUA també van tard—, donades les altes taxes de desigualtat dʼingressos i els pocs programes socials que sʼhi poden trobar.

Un dels factors que expliquen que la despesa total en salut del sistema canadenc sigui inferior a la dʼaltres països —com ara la dels EUA—, és que administrativament és un sistema extremament eficient. Mentre que, aproximadament, 31 centaus de cada dòlar gastat en lʼatenció sanitària als EUA va a parar a les despeses administratives, en els plans administrats públicament al Canadà aquesta xifra és de només 1,3 centaus de dòlar.3 Generalment, aquesta eficiència administrativa es deu al fet dʼhaver-hi un sol pagador: dʼaquesta manera sʼeviten les múltiples factures que genera el sistema dʼassegurança privada, així com també la feina administrativa de lʼasseguradora que té lʼobjectiu de negar les reclamacions dels pacients.

El Medicare canadenc va començar a la província de Saskatchewan, on van introduir la primera assegurança dʼhospital públic lʼany 1947, i ara és una xarxa de tretze sistemes provincials i territorials que treballen majoritàriament de forma independent. El seu origen el trobem en un partit, el Co-operative Commonwealth Federation (CCF), que sortint de la Gran Depressió va aglutinar forces sindicals i dʼagricultors. Tommy Douglas, el seu líder i fundador del New Democratic Party (NDP) —avui a lʼoposició—, va ser lʼarquitecte de Medicare. Cal recordar que, en una votació feta en un programa de televisió, els canadencs lʼhan considerat el compatriota més important de la història del país, cosa que no deixa de ser irònica en un país veí dels EUA, quan Douglas es declarava a si mateix «socialista». La lluita de Tommy Douglas a Saskatchewan li va comportar durs enfrontaments amb el metges de la província, que es van declarar en vaga i fins i tot li van fer perdre el seu lloc de premier. Malgrat tot, Douglas va acabar establint Medicare, i els Liberals —un partit de centre—, van acabar estenent-lo a tot el país. No cal dir que els metges seʼn van beneficiar molt, amb sous altíssims, molta autonomia, poca competència i cap ingerència de companyies dʼassegurances o de funcionaris. Per això no sorprèn gens que ben pocs metges marxin als EUA, encara que allà els paguin una mica més.

Establerta lʼany 1984, la Llei de Salut del Canadà defineix el sistema públic com aquell que ha de cobrir els tractaments «mèdicament necessaris» dʼhospital, el metge i els serveis quirúrgics dentals. Per tant, no inclou de forma universal medicaments, serveis de rehabilitació, serveis dentals ni oftalmològics.4 A la pràctica, això vol dir que la medicina privada (amb intenció dʼenriquir-se oferint preus més elevats que els del sector públic) és il·legal. Fora de la cirurgia plàstica, de lʼesport i algunes altres varietats de «boutique», aquí la medicina amb afany de lucre està àmpliament criminalitzada. Poden accedir a aquests serveis els «assegurats», terme que es refereix als ciutadans i residents permanents, però que, per desgràcia, no inclou les persones sense estatus migratori complet encara que resideixin al país.

Tant a escala provincial com federal, el sistema es finança amb fons públics a través dʼimpostos que, en general, són lliurats de forma privada a través dʼhospitals sense ànim de lucre. Normalment, els metges facturen al pla dʼassegurança de salut provincial o territorial (lʼúnic pagador), sense haver dʼobtenir lʼaprovació prèvia dels tractaments que estimin necessaris, i sense haver de preocupar-se de possibles reclamacions posteriors per part de funcionaris o empreses dʼassegurances. Els proveïdors de salut dels hospitals o dels consultoris dʼatenció primària són sobretot assalariats. El Canadà té «cobertura total» per als seus serveis mèdics necessaris, cosa que significa que no hi ha copagament, coassegurança o deduïble per accedir a un metge, a un hospital o a un medicament necessari.

La Llei de Salut del Canadà estableix cinc principis en què es fonamenta el sistema:

1 / LʼAdministració pública és el pagador únic: el pla és administrat pel govern.

2 / Integralitat: el pla és integral, cobreix tot lʼhospital, medicaments necessaris i els serveis del metge.

3 / Universalitat: el pla sʼaplica a tots els assegurats de manera uniforme, sense excepció.

4 / Portabilitat: el pla sʼaplica a tot el país, i es pot traslladar dʼuna província a una altra.

5 / Accessibilitat: el pla ha de ser accessible a tots els assegurats des de tots els punts de vista (geogràfic, econòmic, etc.).

Mentre que els serveis mèdics i hospitalaris són totalment finançats amb fons públics, medicaments, serveis odontològics, oftalmològics i alguns altres serveis de salut no estan coberts per la Llei. Aquests serveis, es poden pagar de forma privada, ja sigui de la pròpia butxaca o a través dʼassegurança privada. Per tant, pel que fa a la despesa total en salut, cal tenir en compte que el sistema canadenc es finança públicament en un 71 % —a través dels impostos federals i provincials. La resta prové de la pròpia butxaca (15 %) i de les assegurances privades (13 %), tal com indica lʼOECD. Això no és pas tan diferent del que passa a dʼaltres països rics, i sʼexplica, sobretot, pel cost dels medicaments. Tots els serveis hospitalaris i metges són finançats públicament, i els professionals mèdics tenen prohibit facturar de forma privada per aquests mateixos serveis. De fet, els metges poden triar: tenen lʼopció totalment pública o la totalment privada, però no els és permès de fer doble immersió. Gairebé tots els metges trien la primera opció.

Això situa el sistema canadenc a banda del dʼaltres nacions industrialitzades, que poden tenir opcions per als rics o certs serveis «complementaris» amb la compra dʼuna assegurança privada, cosa que comporta un possible deteriorament del sistema públic. Per això és tan important, de cara a aconseguir la igualtat, que lʼestat sigui lʼúnic pagador dels metges i que els serveis públics no es puguin oferir a un preu més elevat dins dʼun mercat privat. Lʼaltre problema dʼun sistema de dos nivells és que el privat esgotaria els recursos humans de salut, que són finits: la contractació privada esgota els recursos del sistema públic. Només es tracta, per tant, de basar-se en la necessitat, més que no pas en la capacitat de pagament, per tal de no perjudicar les classes treballadores davant les classes mitjanes, altes i les capitalistes. Dʼaltra banda, hi ha molts països que tenen una proporció de finançament públic més gran que la del Canadà, ja que el seu pla públic inclou medicaments, serveis dentals i de visió, etc. per a tota la població. Ara, molts canadencs estan demanant un programa Pharmacare nacional que formi part de Medicare.

Malgrat que a la Llei de Salut del Canadà no sʼinclouen, les diverses províncies i territoris canadencs tenen diferents graus de cobertura a determinades poblacions i/o determinats serveis. En aquesta matèria no hi ha una coordinació central. Per exemple, el pla d’Assegurança Sanitària d’Ontario (OHIP) cobreix els serveis mèdics i hospitalaris mèdicament necessaris, així com exàmens de la vista anuals per als menors de 20 anys, majors de 65 i les persones amb certes condicions mèdiques, i també cobreix parcialment les visites al podòleg. Per altra banda, Ontario té un pla de medicaments públic (Programa de Beneficis de Medicaments dʼOntario), que cobreix els medicaments per als majors de 65 anys i els de les persones que es troben en règim dʼajuda social (pobresa) o pateixen una discapacitat (estem parlant, aproximadament, del 23 % de la població). A través de diversos programes, també estan cobertes lʼemergència odontològica i lʼatenció dental preventiva per als nens, i alguns serveis dentals bàsics per a les persones amb discapacitats. A més, a Ontario, les persones que reben assistència social (pobres) o que són majors de 65 anys poden accedir als serveis de fisioteràpia de certes clíniques, finançats totalment per lʼOHIP.5

El sistema canadenc no és perfecte, perquè no paga serveis que es podrien incloure en el pla públic —com ara els medicaments, lʼodontologia, o lʼoftalmologia— i deixa fora les persones que resideixen al país que no tenen estatus migratori complet. El cert és que la base existent es podria ampliar per incloure aquests serveis i aquestes persones. Any rere any, enquesta rere enquesta, més del 80 % dels canadencs diuen que estan molt satisfets amb els principis bàsics del sistema tal com és. Dʼaltra banda, consideren que han de sostenir els seus sistemes social i de salut universal amb orgull com una representació de lʼequitat i la solidaritat del país. Així, tot i que lʼagressió dels mitjans de comunicació privats al sistema és constant, la població nʼestà raonablement satisfeta. Val a dir que els problemes greus, com llistes dʼespera massa llargues, han estat gairebé solucionats per a les malalties més greus, com ara el càncer. I com dèiem més amunt, els metges també defensen Medicare, perquè tenen els sous alts, una autonomia extraordinària i la qualitat de lʼassistència per al pacient és bona.

Però, com ja hem comentat, els inicis del sistema no van ser gens fàcils. Els metges, amb el suport de les companyies dʼassegurances de la província, es van negar a prestar els seus serveis als ciutadans durant dos llargs mesos, i molts fins i tot van marxar de Saskatchewan en considerar-la una província comunista. Això succeïa en plena Guerra Freda. Tommy Douglas, que llavors era el primer ministre de Saskatchewan —i anomenat sovint «Pare de Medicare»— va aconseguir portar metges dʼAnglaterra, el primer país a establir un Sistema Nacional de Salut (NHS). Aquesta situació es donava paral·lelament a Veneçuela,6 on el govern mirava dʼimplementar un sistema de salut finançat amb fons públics per arribar a la majoria de la classe obrera, i es veia obligat a portar-hi metges cubans a causa del boicot dels veneçolans.

En el sistema capitalista de països industrialitzats, la classe mitjana és, en darrera instància, la classe que sʼha beneficiat més dʼun sistema de salut universal. Molts dels països liberals, solien tenir una provisió per als qui viuen en la pobresa extrema, però potser no la tenien per a la classe mitjana, com és encara el cas dels EUA. Lʼexpansió dʼun sistema dʼatenció de salut per a totes les persones dʼun país sʼha demostrat que no només és el més just socialment, sinó que també és el més eficient administrativament. Però per guanyar-se les classes mitjanes ha de ser un sistema de qualitat: tant a Escandinàvia com al Canadà, lʼestratègia ha funcionat per tal dʼestablir un suport polític sòlid al programa.

Lʼaspecte ideològic de justícia social és, a més, fonamental. La infraestructura necessària per a lʼatenció sanitària requereix que els nostres recursos sʼutilitzin dʼuna manera progressiva (a través dels impostos) i que lʼús dʼaquests fons serveixi per tenir cura els uns dels altres per tal de reduir les desigualtats socials que es creen a altres llocs. No sʼhan de tolerar discussions «econòmiques» que justifiquen o obren la porta a la no equitat en accés i ús: com ara qui és i qui no és elegible per a aquest o aquell altre servei, o buscar raons per negar la cobertura per tal dʼestalviar diners… El que cal és proporcionar atenció a tot el qui ho necessiti. Un sistema basat en assegurances privades de salut fa que la cura de la salut sigui una mercaderia i que obeeixi les regles del mercat, en lloc de les necessitats de la població. La injecció de lʼafany de lucre en la prestació de serveis de salut significa que les institucions de salut se centren fonamentalment a generar rendibilitat per als inversors (per obligació legal!) i no en la prestació dʼatenció, una pràctica que sʼha demostrat, una vegada darrera lʼaltra, que afecta negativament els pacients.

No és casualitat que Tommy Douglas, un ministre baptista, sigui considerat un home profundament moral: de fet, la prestació de serveis mèdics és, sobretot, un tema de caràcter ideològic que es basa en la visió dʼuna societat igualitària. Els països sʼhan de preguntar si creuen que la salut té un preu o si la salut i lʼaccés als serveis són qüestions fonamentals de justícia social. Com ha dit la historiadora Beatrix Hoffman, lʼestabliment dʼun sistema de salut universal sempre sʼenfrontarà a «la implacable oposició dels interessos mèdics, industrials i dʼassegurances que sʼoposen als sistemes de sanitat igualitaris per tal de complaure els seus interessos de classe en lloc de buscar el suport de la població de classe treballadora.» No obstant, això no pot fer renunciar a la lluita. Tommy Douglas no va cedir als interessos privats i ha deixat als ciutadans del Canadà un sistema que encara sʼaixeca davant les pressions de les companyies dʼassegurances, de la indústria farmacèutica i les dʼaltres interessos privats.

Al contrari del que passa a Catalunya i a Espanya,7 al Canadà enriquir-se amb la medicina és un crim. És hora de tenir valor polític i prendre les mesures necesàries per establir un sistema de pagador únic també al nostre país.