Sanitat pública o dictadura sanitària?
ÀNGELS MARTÍNEZ i ALBANO DANTE
A Catalunya, aproximadament el 30% dels pressupostos de la Generalitat es destinava a la sanitat. Fins als pressupostos del 2012, no hi ha cap altra partida més gran. Però l’administració final d’aquest pressupost públic —que s’origina en els impostos recaptats a la ciutadania— depèn en gran mesura d’un complex sistema anomenat mixtque ens pretén vendre la col·laboració del sector públic de sanitat amb el privat a través dels “concerts”. Tanmateix, l’important és qui porta la iniciativa en aquest procés i, de manera especial, adonar-nos que aquest sistema que ens diuen que és el “tradicional” de Catalunya és ben poc neutral i equitatiu. El subsidiari de la sanitat pública no és el sector privat, sinó tot al contrari.
L’atorgament a dit i de forma obscura de contractes a fundacions, agències i altres formes que es regeixen pel dret privat i de difícil seguiment és una autèntica envestida de la sanitat privada a la sanitat pública —fins ara capdavantera a tot el món—, no només en qualitat, investigació i atenció a les persones malaltes, sinó també com a culminació d’un dret universal a la sanitat que ens posava en el primer nivell de la civilització i de l’acompliment dels drets humans.
Avui, quan es pretén reduir el debat a sanitat pública vs. sanitat privada cal dir alt i clar que del que estem parlant no és solament de qui gestiona els diners públics, sinó dels interessos que se serveixen amb aquesta gestió. Dit d’una altra manera, quan parlem de sanitat privada hauríem de parlar d’aquell sector que, amb els seus propis mitjans, i cercant el seu màxim benefici, es dedica a l’atenció de les persones malaltes, que hi acudeixen de forma voluntària, a través d’un preu. I quan parlem de sanitat pública, hauríem d’entendre aquell sector sanitari d’accessibilitat universal que des de la seva funció serveix el bé comú, respon a uns valors democràtics,que cerca el màxim de benefici social,i que, per tant, més valdria no enterbolir ni confondre, sinó preservar i defensar… —tot al contrari del que està succeint. Perquè, de fet, del que estem parlant és que, amb conselleries de salut com la de Boi Ruiz, es fomenta a la sanitat —i de manera descarada— la gestió privada de diners públics.
Ningú no ens ha preguntat si els ciutadans i les ciutadanes estem d’acord a cedir el control del 30% del pressupost —d’alguna manera equiparable el 30% de la sobirania— a empreses que tenen com a únic objectiu prioritari guanyar diners. Si no estem disposats a permetre que un dictador decideixi autocràticament què es fa amb els diners de tots, perquè hauríem de permetre que empreses fora de tot control ciutadà gestionin el 30% dels recursos de tots els ciutadans?
Avui, quan a Catalunya ja fa massa anys que estem amb estires i arronses al voltant del futur de la nostra sanitat —i ens hem mobilitzat contra els tancaments dels serveis continuats d’urgències, els REpagaments indignes, la taxa de la vergonya d’un euro per medicament—, cal reenfocar el debat i dir clarament que la dicotomia no és sanitat privada vs. sanitat pública. Sense oblidar que els determinants socials de la salut són fonamentals —com ho són també les causes que els originen—, el debat és sanitat pública vs.dictadura sanitària, entenent aquest últim concepte com la incapacitat del poble per exercir la seva sobirania en la gestió de la seva sanitat. Una incapacitat especialment manifesta quan els serveis —i els pressupostos— sanitaris són gestionats de forma privada.
Des d’aquest marc de debat, i assumint els discursos de les forces antagòniques en joc, podem sintetitzar els posicionaments al voltant de la gestió sanitària del pressupost sanitari públic de la manera següent:
Públic:(universal, d’accessibilitat garantida, no excloent)
1 / Participació ciutadana.
2 / Orientació al servei.
3 / Control democràtic.
Privat:(excloent per preu)
1 / Gestió professionalitzada.
2 / Orientació al benefici.
3 / Consells d’administració.
Participació ciutadana vs. gestió professionalitzada
Gestionar un sistema sanitari és una tasca complexa. És un sistema que mou un enorme volum de diners, que, a la vegada, està integrat per multitud de subsistemes, que requereix un desplegament logístic extraordinari i que ha d’afrontar una quantitat de demandes gairebé infinites i multiformes. I el que és més important: el sistema no pot fallar. Gestionar un sistema sanitari requereix expertesa i coneixements tècnics. No és estrany, doncs, que en els últims anys hagin proliferat al nostre país tota mena de cursos, seminaris i màsters sobre gestió sanitària. Tenint en compte la complexitat del sistema hauria de ser una molt bona notícia que la seva gestió estigui en mans de professionals ben formats. Però això és així, a la realitat? Veritablement, tenim motius per estar confiats i tranquils?
La part més preocupant del cas és que aquesta professionalització ha creat una elit d’experts que es comporten com ‘tecnòcrates sanitaris’ que presenten les seves tesis com si vinguessin de més enllà del bé i del mal, d’una manera molt similar al que passa en matèria econòmica. A la realitat, però, sota les paraules eficiènciai gestió—que pretenen ser tan neutrals i asèptiques— s’amaguen criteris mercantilistes de clar biaix de classe, que estan expulsant de la sanitat les persones més febles i desfavorides. Parlem de les persones immigrades, però també de les que pateixen malalties cròniques, complicades o molt cares d’atendre i que, a més, ara tenen nivells de renda, condicions de vida o treball ben precaris. I parlem també de biaix de gènere, en la mesura que les responsabilitats de cura que el sector públic abandona, recauen de nou, en gran mesura, en les dones.
Per contra, els quadres més alts d’aquesta elit que surt de les altes escoles d’administració solen tenir un marcat perfil ideològic que es pretén neutral. Dos exemples a Catalunya són ESADE i IESE, inequívocament alineades amb posicionaments neoliberals. Així, l’expertesa en aspectes tècnics va sempre ben acompanyada de posicionaments clarament liberals, com l’atac constant a la intervenció de l’Estat (en un doble llenguatge enganyós, ja que són els primers a saber com beneficiar-se de les ajudes, subvencions i contractes de l’Estat), la reiterada petició de l’abolició dels processos de fiscalització governamentals i el relaxament dels marcs reguladors del sector.
Per acabar d’arrodonir la situació de privilegi d’aquests experts, s’ha relegat la ciutadania i els seus representants al mer paper d’oients de les seves lliçons. Enredant-nos en paraules, fent jocs interessats amb els conceptes, arrufen el nas i miren per sobre l’espatlla el comú dels mortals. Ens volen fer creure que el que ells fan és massa complicat i massa important perquè la gent que paga impostos (i paga, per tant, la seva feina) pugui opinar…
Com hem dit abans, tenint en compte la complexitat de gestió que representa un sistema sanitari, la idea que aquest sigui gestionat de manera professional hauria de ser una molt bona notícia. Lamentablement, però, no és així. Els experts poden haver fet màsters caríssims i disposar d’eines de gestió d’última generació, però cal veure quin és l’objectiu del seu treball: una atenció més acurada?, una millora en la qualitat del servei al malalt?, un estalvi en la despesa que repercuteixi en l’ampliació de la cartera de serveis? Per desgràcia, l’evidència demostra que molt rarament això és així, en general, són paràsits que pirategen el sector públic.
Durant els últims 30 anys, la “tecnocràcia sanitària”no ha parat de guanyar terreny arreu del món. El que ha passat a la sanitat catalana i a la britànica són dos exemples de com aquesta suposada elit de gestió ha tingut uns interessos ben diferents als dels ciutadans que financen el sistema. En algunes ocasions, ha pogut aconseguir estalvis econòmics, però no s’ha aturat a valorar el cost social —pagat en termes d’exclusió—, de salut i, fins i tot, de vides d’aquests estalvis. Mentrestant, la ciutadania ha anat quedant relegada al lloc d’espectador-consumidor.
Orientació al servei vs. orientació al benefici
Imaginem-nos que l’equip gestor d’un hospital aconsegueix, gràcies als seus coneixements, estalviar un milió d’euros mitjançant una nova manera de gestionar, per exemple, els residus hospitalaris. Tenint en compte que aquest hospital es finança amb diners públics, l’estalvi d’aquest milió d’euros podria ser una molt bona notícia per al ciutadà i la ciutadana que paga els seus impostos. Però el que hem de fer tot seguit és mirar on va a parar aquest milió d’euros estalviat pels gestors. Si es tracta d’un hospital públic gestionat per una empresa privada (a la qual paguen una quantitat fixa anual per atendre la població de referència), aquest milió d’euros estalviats va a parar al compte de resultats de la companyia. Si és un hospital concertat de Catalunya gestionat per una entitat “sense ànim de lucre”, aquest milió d’euros estalviat no es retornarà a la Generalitat en un sobre que digui «Ens ha sobrat això, no ho necessitem. Gràcies». En comptes d’això, aquest milió d’euros que s’ha estalviat al procés de gestió de residus anirà a parar a un altre capítol de despesa d’aquell hospital, i no sempre a favor de la gent malalta que atén. És més que probable que el ventall de salaris s’obri de manera que els sous i avantatges del personal de direcció s’incrementi, mentre la gent que fa els treballs menys qualificats —però absolutament necessaris— vegi com disminueixen els seus salaris, es congelen les plantilles o, fins i tot, passen a subcontractació, de manera que es perdin antiguitats i altres drets aconseguits.
En cap d’aquestes dues opcions hi ha res d’il·legal, però ens podem preguntar si no hi ha molt d’il·legítim. En qualsevol cas, és la base del sistema que ens presenten com a únic possible i que, pel sol fet de ser el que és, aconsegueix sempre millors resultats que la gestió pública, cooperativa o social. En el cas de l’hospital privat s’assumeix la cerca de benefici empresarial, i en el cas de l’hospital concertat català, una total autonomia de gestió: fins al punt de no haver de donar comptes de res al municipi (en cas que es tracti d’un ens municipalitzat), ni al Parlament, ni fins i tot —difícilment—, al Síndic de Comptes (vegeu el cas de Ramon Bagó). I ja no parlem d’haver de respondre les preguntes de periodistes o de la gent mobilitzada…
En la immensa estafa de la concertació a les fosques, a esquena de la ciutadania, cada hospital pot destinar els recursos de la manera que li sembli més adequada. I fins i tot es poden permetre, sense cost addicional, petites trampes: la lletra petita dels concerts que obliga a compensar per suposades pèrdues no demostrades (cas de la Comunitat de Madrid).
Val la pena dir-ho alt i clar, perquè ens hi va la salut: la capacitat de la ciutadania (i del govern que l’hauria de representar) per decidir el destí del fruit del possible estalvi en la bona gestió és nul·la. En el cas de l’hospital privat que ha contractat alguns dels seus serveis (massa vegades traient-los de la sanitat pública per justificar acomiadaments, tancament de serveis, de quiròfans o, fins i tot, de plantes senceres d’hospitalització), perquè forma part de l’acord: «Jo et dono tant per habitant i tot el que et puguis estalviar, t’ho quedes.»En el cas de l’hospital totalment concertat, perquè mentre el centre compleixi amb el servei pactat amb l’administració, la manera com es gestionen els diners és indiferent. I és tan indiferent com les condicions de treball de la gent que atén les persones malaltes, els col·lapses a les urgències, la desatenció que pot suposar per a casos molt greus l’allargament de les llistes d’espera, la qualitat del menjar que se serveix als pacients, la manca d’instruments o, fins i tot, de medicaments, el ritme de vertigen en què es treballa en alguns quiròfans… Totes aquestes coses juntes poden representar errors difícils de resoldre. Caldria que es fessin públiques les taxes de morbiditat i mortalitat per hospitals públics, concertats o privats per tenir una idea més clara del que estem denunciant en aquest punt, encara que l’estudi recent fet per la Federació de Serveis Públics (FSP) de la UGT País Valencià sobre la Comunitat Valenciana esgarrifa: unes 2.700 persones han mort cada any des que el “model Alzira”colonitza la sanitat valenciana, vegeu informe de la UGT Cuestión de vida o muerte, 2013.
Cada vegada més, els problemes derivats d’aquesta gestió privada dels serveis sanitaris estan plenament documentats. Per una banda, tenim el problema de com s’aconsegueix l’estalvi i, per una altra, on va a parar aquest estalvi. Pel que fa a hospitals públics gestionats per una empresa privada, veiem que la pressió per maximitzar l’estalvi es fa fins i tot a canvi d’oferir un servei pitjor. No és una hipòtesi. I estàvem avisats: Frank Dobson, membre del parlament britànic per la demarcació de Holborn i St Pancras i ministre de Sanitat del gabinet de Tony Blair (de 1997 a 1999), explica la davallada social de la privatització de la sanitat a la Gran Bretanya, que ha culminat amb l’escàndol del Mid Staffordshire Hospital —amb la mort evitable d’entre 400 i 1.200 persones entre els anys 2005 i 2009—, que va obligar David Cameron a demanar excuses al parlament per les «espantoses negligències» comeses a l’hospital públic —però “gestionat” per una fundació privada que prioritzava, segons l’informe de la inspecció, «objectius econòmics per sobre de la qualitat del servei».
Per a Dobson, tot i els problemes que tenia, el National Health Service (NHS) feia una bona feina, i cada vegada la feia millor. Però el seu futur es va posar en perill amb la introducció de les “forces de mercat”i els proveïdors moguts per l’ànsia de beneficis privats. Encara que alguns polítics i membres dels lobbiesdel sector privat de la sanitat vagin dient que la privatització del sistema de salut a la Gran Bretanya és un èxit, res pot ser més lluny de la veritat. La Gran Bretanya contracta hospitals privats, a l’estil de clíniques quirúrgiques privades, per encarregar-se de les operacions barates, de menor risc, i per a pacients en general benestants. Per dir-ho sense embuts, es queden amb les intervencions que donen beneficis i deixen als hospitals de l’NHS les persones amb menys possibilitats econòmiques i totes les intervencions complexes. No obstant això, les operacions en aquests hospitals privats costen una mitjana d’un 11% més que als hospitals públics. I a aquestes companyies que treballen per aconseguir el seu benefici se’ls garanteix un flux de finançament. Així, si els seus contractes especifiquen que atendran 5.000 pacients anuals i només n’atenen 4.500, als hospitals privats se’ls segueix pagant l’atenció de 5.000 pacients. I mentre es garanteixen els ingressos dels hospitals del sector privat, als hospitals públics se’ls obliga a competir –i no només amb els de la privada, sinó també entre ells. A aquest efecte, el govern britànic ha introduït el pagament per resultats —el que els polítics anomenen «finançament centrat en el pacient».El resultat ha estat una confusió: la sanitat britànica s’ha encarit i els hospitals han retallat serveis importants per a la població per reduir els dèficits de la seva mala gestió. Però els problemes no s’acaben aquí, perquè amb la introducció del finançament centrat en el pacient i en les forces de mercat s’ha incrementat la proporció del pressupost de sanitat destinat a burocràcia des d’un 4% fins, aproximadament, un 15%. I tot i que és absurd, té la seva lògica: si els diners se centren en el pacient s’ha de posar en marxa tot un sistema que segueixi les petjades dels pacients i dels diners… Preparar les licitacions costa diners. S’ha de pagar als advocats i comptables, incrementar la burocràcia. Els hospitals han de fer molts números, portar el registre i codificar els costos de cada pacient, emetre factures (ni que sigui a l’ombra, com pot passar als hospitals de Girona)… La competència que havia d’estimular-se entre hospitals només aconsegueix posar impediments a les millores i obstaculitzar la difusió de noves idees. I el més trist: el personal sanitari ha de dividir el seu temps entre tractar els pacients (que és l’únic a què s’hauria de dedicar) i fer tota la paperassa. I així es desatenen les persones. I així es paga un preu massa alt en vides humanes.
La privatització de l’NHS i el desastre final descobert a l’hospital de Staffordshire, s’uneix a la barbàrie dels hospitals del País Valencià. I tot i així, quan es va iniciar el procés es va presentar com una solució per millorar l’eficiència, reduir costos i llistes d’espera. Però la realitat és massa dura i cara de pagar. El dany que causa un sistema de salut privatitzat, fragmentat, afecta tota la societat en el seu conjunt.
I què passa a Catalunya?
Tampoc als hospitals concertats catalans hi podem apreciar cap benefici derivat d’una suposada competitivitat. Al contrari. Les hipotètiques millores, que podrien comportar nous i millors contractes per a més personal sanitari, per atendre millor els pacients…, poden anar a parar —i en molts casos hi va— als comptes de resultats d’empreses privades propietat d’un amic. O a les comptabilitats B dels corruptes que el sistema acomboia. També a Catalunya, els assessors tecnòcrates han estat els que traspassen sense cap mena de vergonya les portes giratòries que confonen el sector privat i públic de la sanitat, i defensen els interessos de les empreses, inversores, corporacions, laboratoris o indústries farmacèutiques i químiques a la sanitat pública. Durant aquest any 2012, ho hem pogut veure —i patir— a Catalunya. Hem vist com, l’any 1995, un gestor d’una entitat sense ànim de lucre (Ramon Bagó) tancava la cuina de l’hospital de Mataró i l’adjudicava a la seva pròpia empresa (el Grup Serhs). Hem vist com aquest mateix gestor rebia contractes irregulars per valor de 12 milions d’euros de manera irregular. Hem vist com –potser amb els diners estalviats gràcies a una gestió millor– un responsable sanitari contractava informes falsos a l’empresa d’un altre gestor per valor de 800.000 euros. Hem vist com –potser amb els diners estalviats gràcies a una gestió magnífica– dos hospitals comarcals gastaven 330.000 euros en lloguers, comissions, viatges i restaurants, dels quals ningú no ha pogut veure ni una sola factura… Hem vist tantes coses, que podríem omplir uns quants fulls més com aquest.
I malgrat totes aquestes evidències, i emportats per un moment de bonhomia, suposem que –tal com ells mateixos pregonen– aquesta elit en gestió sanitària té la vareta màgica de la gestió. Acceptem, per un moment, que els seus coneixements “d’expert” aconsegueixen estalviar en la prestació de serveis sanitaris. ¿Quin benefici obté el ciutadà d’aquesta suposada excel·lència si després els estalvis aconseguits en comptes de repercutir en la millora dels serveis s’aparta de la gestió del que és públic, de totes i tots, i va a parar directament al compte de resultats, o a les empreses privades, o a les comptabilitats B, o a les butxaques dels amics, dels seus interessos i de la sanitat privada? També a Catalunya, gràcies a la seva docta gestió, les llistes d’espera s’han disparat com mai, i empitjoren les condicions de vida de la gent que espera entrar a quiròfan. A més, a Catalunya tenim, dissortadament, víctimes dels “estalvis”i de les retallades de l’estafa. Ho poden negar des de la Conselleria de Salut, però també —com a València— acabaran sortint xifres i noms… La llàstima és que ja no es podrà evitar el desastre.
I, per altra banda, quins incentius tenen aquests“experts” per fer la seva feina i recomanar, per exemple, el desballestament de l’Institut Català de la Salut? (Parlem de l’informe de la consultora PWC fet, segons Boi Ruiz, gratis et amore). Què esperen, a canvi de la seva assessoria, dels seus informes? El reconeixement de la ciutadania? L’aprovació bocabadada del Parlament? O, en canvi, el premi és l’ascens, el privilegi, una sensació de poder —que, dissortadament, fa que les coses vagin pitjor— i la presumpta comissió furtiva? Aquestes preguntes ens porten a la tercera disjuntiva…
Consells d’administració vs. control democràtic
Qui vigila la feina dels nostres “experts”? Qui marca els objectius dels “experts”i controla que la seva gestió posi al centre del sistema la salut de la ciutadania? A qui han de retre compte del que fan i de les conseqüències socials dels seus actes? A Catalunya, un diputat del Parlament, la màxima representació del poder popular, no té cap potestat ni autoritat per demanar explicacions sobre el que fan els gestors dels hospitals concertats. Per exemple, si un diputat demana per la quantia dels contractes rebuts per un empresari estretament lligat a CIU, la resposta és: «Aquests hospitals no depenen directament de la Generalitat i, per tant, no disposem d’aquesta informació». És a dir, que la meitat del major pressupost de la Generalitat —la que correspon al sector concertat— està totalment fora del control ciutadà. I no parlem de comitès de barri ni assemblees revolucionàries a l’estil chavista. No. Parlem del Parlament de Catalunya, que, gràcies a la privatització de la gestió sanitària, es converteix en un embolcall sense capacitat fiscalitzadora real i —encara pitjor— sense cap capacitat d’imposar directrius ni objectius. D’aquesta manera, ens adonem que la “política sanitària”ja no es decideix ni als ajuntaments ni als parlaments, sinó als consells d’administració d’entitats on l’interès general apareix sempre —si ho fa— després de l’interès d’accionistes o dels empresaris amics que han de rebre el seu contracte anual.
Per escapar de tot control, fins i tot s’escapoleixen de la Sindicatura de Comptes, perquè, si el síndic més honest aconsegueix superar els “amiguismes”polítics i sociovergències que tot ho tapen, es pot trobar amb una formidable muralla legal: el servei de l’hospital concertat o contractat pot ser públic, però el contracte s’ha signat acollint-se al dret privat. I, aleshores, només el Tribunal de Cuentas (un altre òrgan de dubtosa eficàcia i escassíssima transparència) potser hi podrà dir alguna cosa —tard i, probablement, malament–, amb la tara, a més, que “atempta contra la nostra sobirania”. Perquè, el que queda clar en sanitat és que el nostre dret a decidir, l’exercici del dret d’autodeterminació, com l’entén la sociovergència, passa necessàriament perquè el mal govern de Catalunya pugui maltractar i privar dels seus drets els malalts i les malaltes de casa nostra. I si us costa de creure, només cal que veieu a l’hemeroteca els escarafalls que es van fer quan el Tribunal Constitucional, des de Madrid, va derogar, amb arguments que no són pas els nostres, l’euro per medicament…
Tendències desitjables
Evidentment, l’actual gestió directa dels serveis sanitaris —representada a Catalunya per l’ICS— presenta deficiències importants en matèria de transparència. Però mentre la capacitat ciutadana de fiscalitzar i controlar la gestió que es fa a l’ICS és molt i molt limitada, controlar el que es fa al sector concertat és totalment impossible. Pel que fa a l’eficàcia —mantra dels “experts”sanitaris—, és cert que el sector netament públic té molt camí per recórrer i moltes millores per interioritzar. Però no és menys cert que és pràcticament impossible mesurar aquesta “eficàcia”als centres concertats, que escapen totalment de la fiscalització de gestió i de resultats de les institucions democràtiques, cosa que converteix en un dogma de fe la millor gestió que fan els nostres experts.
Però més enllà d’això, hi ha un aspecte en el qual un sistema de gestió directa, de gestió pública d’allò públic, sempre serà millor que el més eficaç dels equips de gestió privada: passi el que passi, hi hagi els problemes que hi hagi, aquests sempre podran ser discutits, debatuts i solucionats de manera democràtica, ciutadana i sobirana.
Per aconseguir-ho, tan sols ens cal aprofundir més en el funcionament democràtic de les institucions i, sobretot, ens cal una ciutadania amb apoderament, participativa, i que es cregui de veritat que la política ha de vetllar per les seves necessitats, millorar l’exercici dels seus drets i respondre amb claredat i sense excuses davant el poble. La nostra sanitat no ha d’embenar només les nostres ferides, sinó que ha d’ajudar a cohesionar la nostra societat, a millorar l’equitat, a fer més minses les diferències.
