EL MALALT COM A CULPABLE? SENSE REVOLUCIÓ NO HI HA SALUT

GERARD HORTA

Els termes salut i malaltia són dispositius conceptuals que ens permeten pensar en lʼorganització i lʼestructuració de la societat. Cal entendreʼls a partir de la seva relació dinàmica: ni són conceptes universals —societats distintes simbolitzen de maneres distintes aquesta relació i com cal mobilitzar-sʼhi—, ni les seves significacions a les societats occidentals són idèntiques, ja que estan lligades a projectes socials, polítics i econòmics antagònics.

Hi ha un vincle indissoluble entre el model social i lʼexperiència de la salut i la malaltia de les persones i les classes socials, com demostren ja des de mitjan segle xix els estudis de Friedrich Engels (1848) sobre el proletariat de Manchester; els de Laureà Figuerola (1849) i Ildefons Cerdà (1865) per al de Barcelona, o els de Pere Felip Monlau (1846, 1847, 1851, 1856), Joaquim Salarich (1858) i Marià Cubí (1843, 1852) per al conjunt català. Com més precarització de les condicions de vida, incloses les condicions de treball, més malaltia i mort hi reconeixem. I més suïcidis, com demostra Durkheim el 1897 en el seu estudi comparatiu sobre diferents ciutats europees.

A això que classifiquem com a Occident, fa vint anys que les estratègies públiques sanitàries basades en el model dels «estils de vida saludables» apel·len a la consciència de les persones —pacients reals o potencials—, alhora que invisibilitzen les causes socials de la malaltia i la seva relació amb el medi politicoeconòmic. Dʼaquesta manera, el model de relacions socials és eximit de qualsevol responsabilitat com a font originària de desequilibri, frustració i dolor. Això ha servit per legitimar, implícitament, el procés de desbaratament del sistema públic sanitari que sʼamaga darrere de lʼexaltació dels «estils de vida saludables», una exaltació que reprodueix un tipus de mecanisme social en què la justificació biomèdica serveix a la cultura per efectuar una compartimentació moral de les conductes en «bones» i «dolentes». Lʼany 1984, lʼOrganització Mundial de la Salut subratllava que la promoció de la salut abraça també altres factors socials, econòmics, ambientals i personals que afavoreixen la salut, i donava a entendre que no es poden practicar “estils de vida actius” com a promoció de la salut i prevenció de la malaltia sense transformar lʼordre social en tots els seus terrenys. Ara bé, cal entendre que lʼatapeïda xarxa de conductes, referents, models, crides i estímuls culturals que indueixen les persones a traspassar les fronteres del que sʼha normativitzat com a «saludable» són tan aclaparadores com la pressió social que els individus han de suportar per continuar existint en la vida de cada dia.

Dʼaltra banda, som davant dʼuna paradoxa tremenda: malgrat lʼesbombament mediàtic i institucional sostingut que en fan, els poders públics occidentals no advoquen per realitzar els «estils de vida saludables» dins la jornada de feina, sinó que remeten sistemàticament a la bondat de mantenir uns hàbits saludables fora dels horaris laborals. Per què? Senzillament perquè la salut és massa “cara” quan es tracta dʼaconseguir la plusvàlua a costa de lʼexplotació sota condicions de treball infames. Sota lʼordenació social capitalista, els discursos públics sobre la salut consideren que aquesta no és pas un recurs per a la vida diària, sinó un objectiu de vida. Llavors, és legítim que ens preguntem si una societat en què es presenta la salut com un objectiu de vida és una societat malalta o, més ben dit, emmalaltida. De fet, fins fa uns anys no hi ha hagut una mínima denúncia sindical sobre les persones mortes, ferides i emmalaltides durant la jornada de feina a causa de lʼincompliment de les mesures de seguretat i salut laboral vigents. Als Països Catalans, lʼexpulsió de la cura per a la salut dels àmbits laborals es reflecteix en centenars de persones mortes cada any al lloc de treball. Això està relacionat amb el fet que lʼestratègia de lʼOMS als anys 70 dʼuna «salut per a tothom» basada en la superació de les desigualtats socials, fou substituïda per una altra que parteix de la construcció dʼuna «ideologia de la salut» que culpabilitza la persona del seu propi estat de salut. Cal emmascarar les causes socials de la malaltia perquè la gent accepti acríticament una intervenció sobre lʼindividu que eviti la necessitat dʼintervenir sobre el context econòmic i polític.

És així que històricament les pràctiques mèdiques dominants a Occident esdevenen, sobretot, fixacions simptomatològiques. Dʼaquí lʼèxit del conductivisme i la medicalització: oculten els senyals de la malaltia i, mentrestant, les causes romanen inalterades. A més, sʼaprofundeix la pràctica farmacològica: lʼangoixa —filla dʼuna insatisfacció estructural— és sobretractada amb píndoles, i —tornem-hi— el sistema social és eximit de tota causalitat amb relació a lʼemmalaltiment col·lectiu. Fins i tot sʼefectua una homogeneïtzació purificadora i absolutista del que han de ser hàbits de vida saludables (aquells lligats al tabac, la integració social, lʼalcohol i altres drogues, lʼalimentació i lʼexercici físic), i sʼobvia que en realitat es tracta de categories socials i culturals que expressen universos en conflicte i una gran diversitat de situacions.

El model que seʼns imposa com a crida al desenvolupament de la salut individual implica crides diverses sota la forma de cultes: el culte a cossos que han de maldar per mantenir-se perpètuament joves; el culte a una concepció de la salut que expulsa, anul·la, invisibilitza i rebutja qualsevol dimensió lligada al conflicte, i el culte a la comprensió de la malaltia com un afer merament individual i gairebé intransferible. Dʼalguna manera, ens trobem davant dʼuna seqüència contínua de dispositius ideològics —que al seu torn fonamenten les polítiques públiques de la salut— que reflecteixen la manca absoluta de voluntat dels poders econòmics i polítics de les societats capitalistes dʼintegrar no pas hàbits de vida saludables, sinó dʼintegrar altres maneres de viure, altres formes dʼorganitzar les dinàmiques socials, de plantejar-se la vida i la mort i els lligams entre la salut i la malaltia. El desafiament del sistema i el retrobament dʼun cert equilibri comprèn, més que lʼassumpció dʼuns hàbits de vida saludables, la consciència que, en les maneres com les persones viuen i perceben el món, en les maneres com es relacionen i es representen les realitats, hi ha projectes socials; hi ha, de fet, el model de relacions socials en el qual vivim o en el qual voldríem viure. Què hi ha més profundament a lʼinterior de cada persona sinó la societat mateixa? Com fer entendre, doncs, que tota malaltia és col·lectiva? Si tot projecte de salut col·lectiva ha de partir de la consciència autònoma de cada persona, tot projecte de destrucció social i emmalaltiment generalitzats no pot sinó advocar per la preponderància absoluta de lʼindividu enfront del món. Per això és igualment legítim, necessari i tot, que ens preguntem si una societat en què els individus són induïts a representar-se el món en termes dʼintransferibilitat dʼexperiències, en què seʼls assenyala com els únics responsables del seu desordre, en què són culpabilitzats en qualitat de víctimes dʼuna desestructuració que sʼorigina en uns «estils de vida nocius», és una societat encaminada a lʼautodestrucció. Dʼaquí la reflexió de George Bataille —dins Les llàgrimes dʼEros (1961)—, que Occident no ha centrat la seva energia en lʼamor i la reciprocitat positiva, sinó en la tortura i la mort. La veritable tragèdia és que la immensa majoria de la societat concep aquest estat de les coses com a «normal», o fins i tot com a «impossible de canviar-lo».

Walter Benjamin va escriure que el conte que el malalt explica al metge pot ser la primera etapa de la seva curació, deia. Tanmateix, quin és el conte que el pacient pot explicar a lʼautoritat mèdica corresponent? Cap. El motiu és ben simple: no hi ha temps per al diàleg. Tres minuts, cinc minuts, la prescripció dʼuns medicaments i dʼunes proves analítiques per al futur llunyà… Metgesses i infermers enxampats en llistes inacabables de pacients, sense mitjans per atendreʼls com cal, és a dir, mirant-los als ulls, escoltant-los… No solen haver-hi ni somriures ni carícies, en aquesta relació, ni el reconeixement de lʼexperiència aliena. On és la trobada sota la forma dʼuna certa comunió emocional? On és la possibilitat que el dolor esdevingui un pas més en la conscienciació del trajecte clarobscur, dinàmic, canviant, dels éssers?

Per ventura no es tracta tant de rebatre la construcció cultural de la realitat clínica, com de rebatre la reconstrucció clínica dʼuna realitat convertida en mercaderia. El que estem plantejant sintèticament en aquestes pàgines és el drama absurd, assumit col·lectivament, que una persona desesperada pugui ser despatxada de la consulta mèdica en cinc minuts, amb una recepta per a la farmàcia. Una població depauperada, cada cop més al caire de lʼabisme, és forçada a satisfer uns tributs fiscals mitjançant els quals es reprodueixen immenses maquinàries estatals que al capdavall converteixen les classes populars en carn de canó. Si dʼalguna llibertat frueix la gent empobrida i precaritzada és la de patir i morir. Això sí, com els indigents: no emprenyis, guardaʼt el dolor, fes el favor de morir-te a casa o sota un pont, però no alteris la mirada amable que ens embolcalla.

Permeteu-nos fer un incís: el valor immens de lʼantropologia social dins el procés de construcció del coneixement científic és el paper fonamental que hi exerceix el treball de camp. Als darrers 150 anys, els antropòlegs i les antropòlogues han mirat de comprendre, comparar i analitzar milers de societats humanes a partir de les seves representacions i pràctiques, dels seus canvis, trencaments i continuïtats, de les seves regularitats i excepcionalitats, i de les relacions que mantenen amb les societats que les envolten. Evidentment, el camp de la salut i la malaltia no nʼha quedat pas al marge, de la tasca etnogràfica. En un estudi central sobre el simbolisme de lʼantropòleg escocès Victor Turner, dins una obra titulada La selva dels símbols (1967), lʼautor recapitulava en els termes següents la pràctica dʼun “metge” ndembu —els ndembu són un país, una nació, una societat del nord-oest de lʼestat centreafricà de Zàmbia (antigament, Rhodèsia)—. Podríem acudir a moltes altres bandes, però hem volgut aturar-nos aquí, on Turner escriu:

Pel que sembla, els “doctors” ndembu consideren la seva tasca, més que com una cura individual, com un remei als mals del grup. La malaltia del pacient és sobretot signe que “alguna cosa no rutlla” en el grup corporatiu. El pacient no millorarà fins que totes les tensions i les agressions en les interrelacions del grup no hagin estat tretes a la llum i sotmeses a un tractament ritual. Ja he mostrat com de complexes poden ser aquestes relacions i de quina manera els conflictes que tenen lloc en una dimensió social poden reverberar en les altres. La tasca del doctor és temptejar els diversos corrents dʼafecte associats amb aquests conflictes i amb les disputes socials i interpersonals en què es manifesten, i canalitzar-los en una direcció socialment positiva. Les energies brutes en conflicte queden, així, domesticades al servei de lʼordre social tradicional. Un cop les diverses causes de malestar foren “visibilitzades” (per utilitzar lʼexpressió ndembu), el doctor Ihembi va aconseguir, usant el mecanisme tradicional de lʼihamba, amb les seves sagnies, confessions, purificacions, precs en honor dels avantpassats, extraccions de dents i constitució dʼexpectatives, transformar els mals sentiments en bons desigs. Lʼemoció primerament és provocada, i tot seguit és despullada dels seus trets il·lícits i antisocials, però sense perdre en la transformació res de la seva intensitat, de les seves qualitats intrínseques. Les normes socials i els valors ndembu, que sʼexpressen en objectes i en accions simbòliques, estan saturats dʼaquesta emoció general, la qual al seu torn sʼennobleix en contactar amb aquestes normes i valors. Lʼindividu malalt, sotmès a aquest procés, es reintegra al seu grup de la mateixa manera que, pas a pas, els membres del grup es van reconciliant entre si en unes circumstàncies carregades dʼemoció.

Dit dʼuna altra manera: cal comprendre que la dimensió del «perquè» o del «malestar» de la malaltia es projecta precisament sobre els valors —sempre col·lectius, sempre socials— que confereixen sentit a la vida, i ens força a examinar les causes socials i morals de la malaltia mateixa. Aquestes causes rauen tant en consideracions dʼinteracció recíproques i comunals que són antitètiques, com, alhora, en les bases de lʼorganització social moderna, la qual està modelada sobre les necessitats de les prerrogatives capitalistes i burocràtiques —com assenyalava Michael Taussig, antropòleg nord-americà. Que els discursos dominants imposen als cossos les seves disciplines ha estat demostrat per lʼantropologia fa més de vuitanta anys, a partir dels treballs del francès Marcel Mauss. Doncs bé, resulta que això dels «estils de vida saludables» és un dʼaquests discursos. Sona més aviat desvergonyit apel·lar a mantenir uns «estils de vida saludables» en els camps amplis de lʼextermini social, oi? Pensar en els símptomes com a expressions de desequilibris lʼescenari dels quals és la societat, i que només adquireixen un sentit al moment en què sʼinclouen en un sistema simbòlic determinat. Arran dʼuna altra obra clàssica de lʼantropologia anglesa dʼEvans-Pritchard, del 1937, des de lʼantropologia sʼha anat verificant un cop i un altre el principi segons el qual «tot el que té efectes socials ha de tenir igualment una causa social». La desgràcia, incorporada a lʼesfera de la societat humana, adquireix un caràcter social. Una causa natural no pot ser el subjecte dʼuna causa social.

Lʼany 1968, el psiquiatra Franco Basaglia i els seus companys del manicomi de Gorizia, a Itàlia, publiquen La institución negada, una compilació de textos que recull les reflexions i les experiències dʼhomes i dones interns, metges, infermers i col·laboradors. Es tracta dʼuna obra commovedora en què es relata el procés de transformació dʼun psiquiàtric, de la vida dels interns, i el qüestionament de les nocions tradicionals sobre la malaltia, el diagnòstic, les tècniques per a la curació i la curació mateixa. Basaglia parteix de les experiències de comunitats terapèutiques que du a terme Maxwell Jones a Londres als anys 50, i a Gorizia capgira literalment les pràctiques i les representacions clàssiques que encarna un psiquiàtric.

El dolor psíquic i lʼinternament psiquiàtric, diu Basaglia, són una part de la història del moviment obrer de les societats occidentals. Ell tracta de la misèria i del dolor psíquic no des de lʼestètica dʼuna descripció naturalista de lʼexperiència de les persones psiquiatritzades, sinó des de la necessitat de la revolució. Literalment, propugna la necessitat de la revolució per abolir tots els processos dʼexclusió social de què són objecte les classes subalternes, i per anar més enllà de lʼarbitrarietat i la irracionalitat dels psiquiàtrics al llarg de la història. Si esmentem Basaglia i els pares i mares de lʼantipsiquiatria és perquè el seu “fracàs” només es pot situar en la mesura que entenguem que enderrocar els murs dels psiquiàtrics, per si mateix, no resol les causes del conflicte dels pacients. És a dir, retornar els pacients al mateix medi social que ha provocat la seva experiència extrema de dolor i “descol·locació” no serveix per superar aquestes causes socials del conflicte: cal transformar la societat per superar les condicions que condueixen les persones a les experiències del dolor en els termes que les classifiquem a la cultura occidental. Tot el que estem plantejant en aquest article remet a aquest punt.

Quan el filòsof i polític Michel Foucault traça la història dels manicomis a Occident, ho fa confrontant els discursos sobre la bogeria que es van desenvolupant al llarg del temps i les formes de tancament de les persones classificades com a boges, extravagants, estranyes o anormals, i analitza com la ideologia del poder, la moral, lʼestabliment dels límits entre el que és normal i el que és anormal, es manifesta també, és clar, a través del discurs del saber científic. I dʼaquí en deriva la justificació biomèdica de la compartimentació moral de la societat.1

El 1966, una altra antropòloga, lʼanglesa Mary Douglas, desqualificava la presumpció dʼacord amb la qual les prohibicions sagrades són alienes a les societats urbanoindustrials. En efecte, Douglas demostrava com el tipus de lògica que relaciona desviació i desordre amb impuresa –és a dir, amb risc, amb risc per a la “salut” en el cas de què es tracta en aquest text– continua sent vigent a la societat moderna. La ciència, efectivament, pretén haver trobat les «veritables causes» de les desgràcies que afecten la “integritat” de les persones, lʼestabilitat de les comunitats, i malgrat aquesta aparent troballa, malgrat la mitificació dels progerssos científics, els dispositius de culpabilització moral romanen actius i operen mitjançant uns mecanismes que són semblants als de les societats no industrialitzades extraoccidentals. En un text inèdit de Manuel Delgado sobre els usos simbòlics de la malaltia a partir de la construcció de lʼexperiència del càncer com un dels grans tabús de les societats capitalistes, lʼautor reflexiona així:

Avui podem observar com un ús polític de les amenaces es desplega en no poques campanyes oficials de prevenció, que se sostenen en un discurs en el qual la dimensió simbòlica de la malaltia és sistemàticament remarcada. Les recomanacions sobre com evitar els accidents domèstics o de trànsit, no contagiar-se de malalties o protegir la naturalesa o el cos de brutícies formen un sistema de representacions que apareix preocupat dʼuna manera obsessiva pels problemes derivats de la culpa i els seus càstigs. Aquesta vigència dels vells mecanismes socials destinats a la producció del sentit de la desgràcia en termes de culpabilitat es troba en lʼarrel de les nostres percepcions del risc.

En conseqüència, podem concloure que el discurs públic sobre els estils de vida saludables significa lʼenèsima posada en escena, gradualment intensificada, dʼaquest entramat de mecanismes culpabilitzadors, atès que mitjançant la culpabilització de lʼindividu sʼallibera la societat de qualsevol responsabilitat en la desventura de la malaltia. És bàsic entendre la relació dʼaixò amb la justificació del desbaratament gradual del sistema públic sanitari i la conseqüència immediata de la seva privatització creixent. Des de la perspectiva mèdica dominant es pren el pacient, el malalt, la víctima, com aquella que, justament a causa de la violació que du a terme del que són els estils de vida normativitzats com a saludables, ha quedat enxampada en les xarxes de la malignitat. Beure massa, fumar massa, ingerir un excés dʼaliments rics en greixos, dur a terme una existència sedentaritzada més enllà de les recomanacions públiques, tot plegat forma part del corpus fiscalitzador amb què el poder pauta lʼàrea electiva de les persones. Superar-ne els límits condueix indefectiblement a la condemna social, o sigui, a la malaltia.

Amb tot, i continuem fent-nos preguntes que considerem plenament pertinents: beure massa, fumar massa, ingerir un excés dʼaliments rics en greixos o portar una existència sedentaritzada més enllà de les recomanacions públiques, ¿és el resultat final de preses de consciència massives sobre les capacitats autodestructives de certs estils de vida?, ¿o bé resulta que les persones són agents actius i també miralls de les societats en què viuen? Abans remetíem a lʼatapeïda xarxa de models culturals que indueixen les persones a traspassar les fronteres del que sʼha normativitzat com a «saludable». ¿Cal que recordem la necessitat imperativa de sectors significatius de tanta gent treballadora de prendre alcohol o sedants o ansiolítics abans de començar la jornada laboral, o durant o després, a fi de suportar la pressió de què són objecte? Amb freqüència, el que es percep com una violació dʼaquests hàbits de vida pretesament saludables és, simplement, la manifestació dʼuna instrumentalització per part de lʼindividu dʼun seguit de dispositius que actuen a manera de vàlvula dʼescapament social, imprescindible per a la marxa ordinària de la societat.

Una societat embogidora, irracional i absurda, generadora i perpetuadora de totes les formes de desigualtat i dʼexplotació, responsabilitza i culpabilitza els seus fills, els que, per tal dʼapaivagar el dolor i continuar existint com si el món quotidià fos «normal», ignoren conscientment o inconscientment les restriccions que els són imposades. Per aquesta raó, lʼacusat de transgredir el tabú, el que infringeix la norma que diu «cuida la teva salut: baixa de lʼautobús tres parades abans i així passejaràs quinze minuts cada dia, que és molt sa» i baixa del bus on li pertoca simplement perquè està rebentat o perquè no disposa de 15 minuts per passejar, aquesta dona, aquest home, és abandonat a la seva pròpia sort: a la malaltia, a la gamma àmplia dʼinfortunis que li pertoca rebre, ja que ha vulnerat, conculcat o contravingut el que sʼordena com a saludable, pertinent, adequat. I, mentrestant, els miners del món sʼempassen les entranyes del subsòl terraqüi en forma de polsim; els treballadors de la construcció erigeixen simples bastides de cinc pisos a pols; els oficinistes peten davant de malalties emergents, de geoenginyeries ambientals i de tota mena dʼarticulacions malaltisses de lʼordre social a tots els nivells, i la gent fa seu un ordre social irracional que, al capdavall i per fortuna, mai no podrà ser del tot seu en aquests termes, mentre tants mal anomenats professionals de la salut i una colossal indústria farmacèutica sʼengreixen a costa del dolor aliè. La justificació biomèdica continua servint a la cultura dominant per efectuar, una vegada més, una compartimentació moral de les conductes —aquestes «bones», aquelles «dolentes»— i fumadors, alcoholitzats, obesos i sedentaris proven de fer comprendre a la societat que ells són, o voldrien ser, alguna cosa més que lʼestigma amb què seʼls martiritza a la mirada pública.

Com pot haver-hi pau en els cossos i els esperits si no nʼhi ha en el cos social de què formen part? La societat està inscrita en els cossos, uns cossos en guerra contra si mateixos, a imatge i semblança de la societat, i en guerra contra lʼetiqueta de «malalts» a què es redueixen, si no condemnen, les seves existències. Fumadors, alcoholitzats, obesos, sedentaris: ¿a quina energia vital apel·len?, ¿a la creació de quines noves formes de comunitat condueixen els seus actes?, ¿quina societat nova pot néixer dʼuna societat de malalts? Potser el lloc de la utopia resplendeix, als ulls de tothom, a lʼúltima parada del trajecte de lʼautobús.

Fa anys, quan un conseller de Sanitat de la Generalitat de Catalunya va plegar, fou substituït per algú que, anteriorment, sʼencarregava de fer de cap dels policies. Militaritzar la malaltia —la diferència, la dissensió—, militaritzar el conflicte: nefastes connexions del temps present. I qui cregui que això és literatura, que rellegeixi el tractament que la nova legislació sobre “seguretat ciutadana” reserva per a la gent diagnosticada com a «trastornada mental». Com sʼinstitucionalitza i com se socialitza la fabricació dʼun trastorn mental i dʼun trastorn de salut? No és pas atzarosament que ens hem encaminat cap a una psiquiatrització i cap a un tractament farmacològic generalitzat de la societat: dʼuna banda, es justifica lʼaprofundiment del control social; de lʼaltra, paral·lelament, sʼengreixa el descomunal negoci de les farmacèutiques.

Vivim en un context en què la imposició de la por, del terror, del pànic és un poderós mitjà de control social: res millor que terroritzar la societat per paralitzar-la, per aquietar preses de consciència i accions polítiques contràries al poder. I lʼapel·lació a la malaltia forma part dʼaquest espectre cultural com un dispositiu sempre a lʼabast del poders establerts.

Les campanyes de “prevenció” remarquen dʼuna manera implícita, sistemàticament, la dimensió simbòlica de la malaltia, i les recomanacions sobre com evitar els accidents domèstics o de trànsit, no contagiar-se de malalties o protegir la naturalesa o el cos de brutícies, mostren un sistema de representacions centrat obsessivament en la culpa i els seus càstigs. La desgràcia es presenta com a filla de la culpabilitat.

I si, al cap i a la fi, això fos cert? I si tot el que sʼha escrit fins aquí no ens servís per a res i haguéssim de reconèixer i acceptar que, en efecte, som els únics responsables, i per tant culpables, dʼemmalaltir dins aquesta fal·làcia descomunal anomenada capitalisme, font veritable de patiment?

Llavors hauríem de tornar al títol del principi i pensar que potser va de veres, que sense revolució no hi ha salut.