EVOLUCIÓ DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUT CUBÀ
TANIA LIZZ AGUILAR | SÍLVIA MARTÍNEZ | FRANCISCO ROJAS | PASTOR CASTELL-FLORIT
El context nacional
Els fets assoleixen dimensió històrica quan sʼanalitzen en el seu context.1 En aquest treball, el context adquireix rellevància, perquè sʼhi examina un procés que sʼorigina i és part dʼuna revolució a què tot se sotmet i que està vinculada a un context mundial.
Afirmem que la pràctica mèdica està lligada a la transformació històrica del procés de producció econòmica, o dit dʼaltra manera, lʼestructura econòmica determina el lloc i la forma dʼarticulació de la medicina en lʼestructura social. La concepció de la medicina vindrà donada, per consegüent, per les relacions que estableix amb les diferents “instàncies” que integren lʼestructura.2
El Sistema Nacional de Salud de Cuba (SNS) és el resultat de profunds canvis polítics, econòmics i socials, radicals, de perfil socialista, és a dir, dʼuna revolució. El seu tret més característic és la total correspondència entre la nova formació econòmica social que va generar la revolució i el caràcter igualment socialista del sistema de salut.
La revolució succeeix en un país neocolonial, agrícola i monoexportador, cosa que va comportar un enfrontament violent amb lʼoligarquia nacional, els polítics corruptes, el capital estranger i els governs dʼaltres països. La confrontació va arribar a les accions armades contra Cuba, al bloqueig econòmic, de les comunicacions i de les relacions científiques, artístiques i esportives. Contra això ha lluitat i vençut el poble cubà durant 55 anys, els mateixos que fa que va sorgir i es va desenvolupar el seu SNS.
Si definíssim amb paraules clau aquest període, el podríem anomenar «de resistència i victòries».
El Sistema Nacional de Salut de Cuba
Pel que fa a la salut, el primer programa que es va aplicar —lʼany 1960— va tenir un gran simbolisme: es tracta de la creació del Servicio Médico Social Rural. I si parlem de simbolisme és perquè aquest servei va tenir la primera expressió en lʼatenció que els metges revolucionaris van brindar a la població camperola als territoris que controlaven durant la guerra. Es va desenvolupar molt de pressa, i va arribar a donar cobertura completa a la població rural, que abans no en tenia cap. El model de servei va ser únic al món: la cobertura era àmplia, tenia presència de metges, era gratuït, incloïa lʼentrega de medicaments… Contingut programàtic preventiu. Alta prioritat política, inserció intersectorial, especialment amb relació a la Reforma Agrària. Va ser lʼinici reeixit del desenvolupament de lʼatenció primària de salut (APS), divuit anys abans dʼAlma-Ata.
El més important pel que fa al sistema de salut va ser la creació i consolidació del Sistema Nacional de Salut (únic), que agafa forma inicial amb la llei de salut pública de 1961 i acaba al final de la dècada amb lʼextinció del mutualisme.3, 4 Aquest és el resultat més transcendent de la política de lʼEstat en matèria de salut: la creació dʼun sistema unificat planificat i dirigit de manera central, descentralitzat pel que fa a la gestió, de cobertura total, sense limitacions econòmiques, legals, ètniques, religioses o geogràfiques per a la població, amb participació social satisfactòria, econòmicament sostenible i obert al perfeccionament constant.5, 6
Facultats per la llei esmentada abans, en una primera etapa es va decidir subordinar al Ministeri de Salut Pública els serveis estatals que eren autònoms o que depenien dʼaltres ministeris: serveis de governs provincials o municipals, de corporacions autònomes (com el Consejo Nacional de Tuberculosis, els Dispensarios Infantiles i molts dʼaltres), i també laboratoris farmacèutics i entitats subministradores dʼequips i dʼinstrumental. Per altra banda, es va assumir la formació de tècnics mitjans. Anys més tard, sʼhi van incloure les escoles de medicina i odontologia. Dʼaquesta manera, el sistema va arribar a cobrir lʼunivers dʼocupació dels serveis de salut i de qualsevol altra activitat del sector.
Ha estat una peculiaritat de lʼorganització estatal cubana que «els diferents sistemes institucionals dʼaquest nou ordre es caracteritzaven pel predomini del sistema polític sobre els altres, la preeminència formal del Partit, lʼEstat com a institució rectora de tots els sistemes, el disseny piramidal de totes les organitzacions, i lʼalta centralització en la presa de decisions i els recursos.»7
Dʼaquests trets, sʼhan flexibilitzat, sense desaparèixer, la centralització en la presa de decisions i el maneig dels recursos.
El moment que marquem com a aquell en què acaba la construcció del sistema és quan els serveis (tots) i lʼadministració del mateix queden finançats en la seva totalitat pel pressupost estatal (1969). Tots els serveis són públics, de lliure accés per a la població, sense pagaments directes pel que sʼhi rep. LʼEstat assegura que el sistema sigui sostenible econòmicament mitjançant el pressupost que assigna a salut, xifra que sobrepuja els sis milions de pesos i que ha anat creixent regularment cada any. Sʼha de tenir en compte que la indústria, el comerç i la major part de la producció agrícola del país és social, és a dir, estatal. Aquí radica la fortalesa econòmica del sistema, que rebutja la propietat privada dels mitjans de producció fonamentals.
El desenvolupament del sistema de salut va ser ràpid, tant en lʼorganització, en la diversitat de nous serveis i en el nombre de prestacions, com en la quantitat i qualitat dels recursos humans —que creixien de pressa—, i també en lʼinici i expansió de la investigació científica —sobretot lʼaplicada—, en la introducció i producció de noves tecnologies, així com en la pràctica de la col·laboració internacional en serveis de salut i en cas de desastres.8 I tot això malgrat les importants limitacions econòmiques, amb moments de crisi profunda (1990-1994) i suportant les conseqüències del bloqueig esmentat.
El sistema creixia i es perfeccionava en un context de desenvolupament polític, econòmic i social:
– Es va aprovar i aplicar una nova Constitució de la República.
– Es van aprovar noves lleis de gran benefici popular: Reforma Agrària, reducció del cost del lloguer dʼhabitatges, subsidi als aliments de la canastra bàsica, gratuïtat de lʼeducació (de primària a universitària).
– Plena ocupació aconseguida entre 1959 i 1970 (de 12,5 % a 1,3 % de població econòmicament activa desocupada).9
– Eradicació de lʼanalfabetisme, seguit per lʼefectiva campanya pel 6è grau dʼescolaritat, arribant fins al 9è grau per a tota la població.10
– Llei de Seguretat Social, amb cobertura a tota la població, en règim no contributiu, amb finançament estatal.11
En 55 anys, el sistema ha fet moltes coses, algunes de les quals són molt rellevants i, en conjunt, expliquen els canvis notables i ràpids, favorables, en la situació del país:
– Creació i desenvolupament del Servicio Médico Social Rural.
– Perfeccionament de lʼAtención Primaria de Salud, passant per diferents models, que en reformes posteriors arriba al del Médico y Enfermera de Familia.
– Control de malalties transmissibles, incloent lʼeradicació de la poliomielitis (1962), del paludisme (1967), la diftèria (1976), el tètan neonatal (1973), el xarampió (1994), la síndrome de rubèola congènita (1989), la meningoencefalitis per parotiditis (1989), el tètan, la tos ferina i la rubèola, que registren taxes inferiors a 0,01 x 100.000 hab. des de 1994.
– En tot lʼanterior hi ha jugat un paper transcendental el Programa Nacional de Inmunizaciones, implantat lʼany 1962, amb successives innovacions.
– Reducció de la mortalitat infantil, amb una taxa de 4,2 x 1.000 nascuts vius lʼany 2013.
– Desenvolupament dels sistemes dʼinformació estadística, fins a fer-los complets i de confiança.12
– Creació de sistemes de vigilància en salut dʼàmplia cobertura.
– Progressos en salut sexual i reproductiva, inclosos lʼeducació sexual, lʼavortament i lʼaplicació de lʼenfocament de gènere en assumptes de salut.
– La realització dels parts amb assistència professional en el 99 % dʼaquests.
– La creació dʼuna xarxa nacional de serveis de neonatologia dʼalta qualificació.
– La creació i desenvolupament, amb innovacions dʼenfocament social, dʼhogares maternos.
– El desenvolupament de noves especialitats assistencials i sanitàries que no existien abans del 1960: neonatologia, psiquiatria infantil, cirurgia cardíaca infantil, genètica clínica, cirurgia ortògnata i implantologia, rehabilitació i geriatria.
– Creació dʼinstituts dʼinvestigació (1966), que han elevat la qualitat de lʼatenció i han desenvolupat programes extensos de formació dʼespecialistes.
– La recerca dʼindependència tecnològica ha permès produir al país vacunes (profilàctiques i terapèutiques), medicaments, equips i entrades per als serveis de què no disposava abans el país: vacuna contra la meningitis meningocòccica i contra lʼHaemophilus influenzae, vacunes terapèutiques contra el càncer, sistema de diagnòstic ultramicroanalític, equips per al diagnòstic neurològic, entre dʼaltres.
Promoció i prevenció
En les polítiques sanitàries desenvolupades en aquestes cinc dècades, les accions de promoció i les activitats preventives van ser pilars essencials per elevar el nivell de salut de la població. Els canvis socials, econòmics i culturals que van derivar de la voluntat política que prevalia, així com el caràcter integral del sistema de salut —un dels seus principis—, reforçat amb la participació social i comunitària, van contribuir a lʼèxit per reduir riscos, malalties i danys en la població cubana.
Si es revisen les propostes consignades en la ja clàssica Carta dʼOttawa, sʼentendrà el compromís adquirit pels nivells de govern a Cuba per complir amb els elements de la promoció de salut i el desenvolupament dʼaquesta, fins i tot en etapes prèvies a lʼemissió del reconegut document. Aquestes accions nacionals van servir de plataforma per a lʼexecució del que epidemiològicament es denominen «programes contra danys». En reduir notablement les taxes de morbiditat i mortalitat que originaven els problemes de salut existents, els resultats assolits amb lʼaplicació dʼaquests programes fan que lʼexecució dʼaquests resti com a eix conductor de la feina als serveis de salut dʼàmbit local. Lʼexperiència cubana en aquest sentit es pot generalitzar, independentment del context específic de cada país o territori.
Malgrat que lʼeficàcia i efectivitat de les activitats de control incloses en els programes és inqüestionable, com també ho és la influència dels progressos econòmics socials en general, aquesta modificació dels nivells de salut de la població es va sustentar bàsicament en lʼorientació epidemiològica del sistema de salut i la pràctica consegüent als serveis. Aquest enfocament sʼha de reactivar donada la situació epidemiològica nacional actual, que es caracteritza per un envelliment de la població accelerat, la disminució de la fecunditat, lʼincrement de la urbanització, lʼafectació de les condicions higièniques i ambientals, i el predomini de malalties cròniques no transmissibles vinculades a la presència de factors de risc gairebé sempre controlables.13 És cert que lʼenfocament epidemiològic en els serveis de salut va contribuir a obtenir indicadors veritablement sorprenents, si els comparem amb la situació del context social i econòmic del país, però els fonaments que van construir les polítiques públiques, i especialment la qualitat científica del capital humà, van aportar una quota elevada en aquests èxits. Per impulsar les accions de promoció de salut i les activitats preventives en els serveis, també va ser necessària la presència dʼuna comunitat organitzada i conscienciada, i un sistema de salut amb accessibilitat total i finançament suficient.14
Es coneix que els canvis en els patrons dʼemmalaltir i morir estan totalment relacionats amb els determinants i condicionants econòmics, socials, culturals i biològics. En aquest sentit, les polítiques públiques nacionals que va privilegiar lʼeducació, alimentació, habitatge i treball durant diverses dècades, van representar la plataforma de promoció de salut que requeria el sistema per tal de desenvolupar les seves estratègies —conjuntament amb lʼavantatge de la gratuïtat i lʼalta qualitat tècnica de promoció de salut—, reforçades amb el desenvolupament dʼun sistema de salut amb serveis gratuïts i un nivell competitiu elevat del personal.
Es va considerar que una de les eines per vincular la població amb aquestes accions promocionals i, especialment, propiciar consciència preventiva, fossin les estratègies educatives, en general, i lʼeducació per a la salut, en el cas concret del sector salut. Aprofitar els nivells elevats dʼinstrucció i preparació que havien obtingut els ciutadans va representar una oportunitat excel·lent per vincular les accions de promoció i les activitats de prevenció, entre el nivell macrosocial i econòmic i el sistema de salut. Aquestes activitats educatives bàsiques eren sobretot informatives: xerrades, audiències sanitàries, debats de salut, missatges i programes a la ràdio i, en les últimes dècades, es van incorporar programes de TV. Simultàniament, i dins del procés de conscienciació nacional, es capacitava els integrants dels organismes de masses i dels sindicats mitjançant cursos dʼeducació per a la salut. Posteriorment, aquest personal capacitat es transformava en divulgador espontani o voluntari de tot el que havia après, tant als centres laborals, a les escoles, o a les cases, com a la comunitat oberta.
Els resultats dʼaquestes estratègies educatives no van trigar a arribar i, units al desenvolupament dels serveis de salut, es van aconseguir modificacions evidents dels perfils de morbiditat i mortalitat, bàsicament relacionats amb malalties transmissibles. Per exemple, els canvis derivats de lʼaplicació del paradigmàtic Programa de Inmunizaciones són inqüestionables, i la influència que va tenir en el descens dʼaquestes taxes de mortalitat ha estat gairebé decisiva; així es va assolir lʼeliminació de la poliomielitis, el paludisme autòcton, el tètan neonatal, la diftèria, el xarampió i altres malalties prevenibles amb vacunació. En resum, la taxa de mortalitat per malalties infeccioses i parasitàries va baixar de 45,4 x 100.000, lʼany 1970, a 8,8 x 100.000, lʼany 2012.15
Actualment, el percentatge dʼadult gran de la població cubana és de 18,3, i la seva contribució a lʼaugment progressiu de les taxes per malalties no transmissibles constitueixen un desafiament per al sistema de salut: aquest haurà de fer canvis en lʼenfocament epidemiològic dels serveis locals i, especialment, reorientar-hi les competències del personal que nʼestà al càrrec, si es volen mantenir els resultats aconseguits amb la lluita contra les malalties transmissibles en les dècades anteriors. Certament, el repte és diferent, però lʼexperiència de cinquanta-cinc anys de desenvolupament del sistema de salut servirà de base per a lʼèxit.
Lʼeradicació, eliminació i control de malalties transmissibles —que de vegades representaven una amenaça i dʼaltres, una realitat adversa— no sʼha de valorar com a única resultant del «lideratge epidemiològic», sinó com una conseqüència efectiva de la conjunció conjuntural dels factors esmentats anteriorment. Entre aquests factors destaca la participació de la comunitat en la solució de problemes de salut, amb canvis positius al llarg de les diferents etapes del sistema. En les primeres dècades, el nivell de compromís social, de consciència col·lectiva, i la politització massiva, van propiciar la incorporació entusiasta i voluntària dels ciutadans a qualsevol activitat relacionada amb la salut. En etapes posteriors, el nivell dʼinformació elevat dels ciutadans pel que fa a la conservació de la salut, nʼaugmenta simultàniament el nivell dʼexigència cap als serveis, però encara no es desenvolupa totalment lʼacompliment de deures de salut i dʼautoresponsabilitat que mereix un sistema de salut, entre els principis del qual es privilegien les accions de promoció i les activitats preventives.
A més dʼaquest principi integral, des del seu inici, en el sistema de salut es reconeix lʼatenció primària de salut (APS) com a eix conductor, cosa que també beneficia i reforça el desenvolupament de lʼenfocament epidemiològic en els serveis de salut.
Atenció primària de salut
Un dels propòsits de la Declaració dʼAlma-Ata era modificar la situació de salut mundial mitjançant el desenvolupament conseqüent de lʼAPS i, en els països que ho van aconseguir —com ara Cuba—, els canvis en els indicadors sanitaris més convencionals van mostrar lʼefectivitat i eficàcia dʼaquella decisió. Lʼestabliment de lʼAPS com a eix conductor del sistema de salut cubà va tenir els antecedents en la creació del model de serveis representat pel Policlínico Integral, en la primera dècada dʼimplantació del sistema de salut (1960-1970). Aquella mateixa estratègia dʼAPS impulsa els canvis posteriors del sistema: model Medicina en la Comunidad (1970-1986) i el model de metge de família o Medicina Familiar (1986-2013) (Quadre 1).
Sʼestableix i sʼemfatitza que el metge de família és la «pedra angular del sistema nacional de salut»16 i el seu quefer descansa en lʼestratègia de lʼAPS. En elaborar-se el Programa de Especialización dʼaquests metges (versió 1989), es va proposar dʼencarrilar-ne lʼocupació com a agents de canvi mèdic social, ubicats dins de la comunitat.17 El nombre de persones al seu càrrec representava un anhel epidemiològic indubtable, perquè constituïa una veritable cohort per a la investigació en salut, al mateix temps que les seves habilitats emblemàtiques es resumien en la realització de lʼanàlisi de situació de salut i lʼaplicació de la dispensarització o estratègia dʼalt risc. Els resultats del seu acompliment han confirmat el que una experta evidencia científicament:
«Lʼatenció primària millora la salut en mostrar que, primer: la salut és millor en àrees amb major nombre de metges dʼAPS; segon: les persones que reben atenció de metges dʼAPS són més saludables; i tercer: les característiques de lʼAPS estan associades a una salut millor.»18
Quadre 1.
Etapes, models assistencials, estratègies de desenvolupament
i accions específiques en el Sistema Nacional de Salut de Cuba,
1960-2013
El contacte quotidià amb la població, el perfeccionament de les activitats preventives, la identificació directa de problemes de salut allà on viuen i treballen les persones, ha permès que el metge familiar cubà contribueixi a modificar els perfils de morbiditat i mortalitat nacionalment. La capacitació i instrucció permanent en els serveis millora les competències dʼaquest especialista i garanteix lʼatenció integral que mereixen tots els ciutadans. La importància de la seva tasca professional es reforça en reconèixer-se que: «LʼAPS constitueix lʼestratègia principal del sector salut per tal que els països assoleixin els Objectius de Desenvolupament del Mil·lenni: reduir la pobresa, eliminar la desnutrició aguda i crònica i reduir la mortalitat infantil i materna, mitjançant lʼaccés universal a serveis bàsics integrals de salut, aigua segura i disposició sanitària dʼexcretes i la prevenció i control de les malalties, amb la participació activa de les comunitats organitzades.»19
No obstant això, després de més de tres dècades del compromís mundial per lʼAPS, la situació sanitària també reflecteix la influència de la globalització, que com bé reconeixen Chen i Berlinguer «és una realitat i no una opció que caracteritza la dinàmica sanitària mundial, amb riscos sense precedents per a la salut, aparició de malalties noves i desafiaments nous a les institucions sanitàries del món.»20 Aquests criteris són eloqüents per entendre la necessitat de canvi o reorientació periòdica dels sistemes de salut, encara que sempre guiats per lʼAPS, la vigència de la qual sʼha qüestionat en reiterades ocasions i espais.21
En aquest sentit, es va reorganitzar el nivell dʼatenció primària del sistema nacional de salut cubà, que garanteix la continuïtat del model de medicina familiar, degudament ajustat a les circumstàncies i a les transformacions que es realitzen de manera sostinguda, i ha donat resposta a la crida internacional que reclama «recuperar la perspectiva ambiciosa de lʼatenció primària com un conjunt de valors i principis que orienten el desenvolupament dels sistemes de salut. […] Aprofitar els aprenentatges del passat, examinar els reptes que ens esperen i identificar les possibilitats principals de què disposen els sistemes de salut per reduir els intolerables desfasaments existents entre les aspiracions i la realitat.»22 La influència de la crisi econòmica mundial, sens dubte, ens afecta quant a recursos materials que garanteixin lʼexecució del programa de medicina familiar. Per tant, lʼhem dʼajustar sense que perdi la filosofia original i, molt menys, lʼenfocament epidemiològic en lʼacompliment dʼaquest especialista imprescindible.
Formació del recurs humà per a la salut
Cuba, malgrat ser un país subdesenvolupat que ha hagut de viure en condicions econòmiques molt adverses durant les últimes més de cinc dècades, mostra avui indicadors de salut comparables als de països desenvolupats. Això ha estat possible gràcies a la conjunció de dos factors primordials:
1 / Un sistema de salut que té com a estratègia principal lʼatenció primària amb un enfocament eminentment profilàctic.
2 / El desenvolupament del seu recurs humà, de què també forma part una població de la qual va ser eradicat lʼanalfabetisme lʼany 1961 i que avui arriba a una escolaritat mitjana superior al novè grau. Això permet una participació social efectiva en les accions de salut.
La situació actual és molt favorable, ja que es compta amb quinze universitats de ciències mèdiques —una a cada província del país— i altres instal·lacions dʼimportància per a la formació en les ciències bàsiques, la salut pública i altres modalitats. Entre aquestes, destaquem la Escuela Latinoamericana de Medicina.
Lʼaltre element fonamental per comprendre les arrels del desenvolupament de la salut pública i dels seus recursos humans és la voluntat política de lʼEstat i Govern, que parteix del principi que la salut és un dret humà fonamental i que fer-lo arribar a tota la població és una responsabilitat de lʼEstat. En els darrers quaranta anys, la formació del recurs humà en salut ha estat responsabilitat del mateix sector salut, cosa que possibilita executar processos formatius dʼacord amb els interessos i necessitats del mateix sistema.
La formació de metges, estomatòlegs, infermers i personal tècnic amb diferents perfils sʼamplia des de fa mig segle amb el propòsit dʼuniversalitzar els processos dʼatenció mèdica i aconseguir lʼaccessibilitat requerida als serveis de salut de la població cubana. En lʼàmbit acadèmic, els canvis principals es produeixen a partir del 1966, quan entra en vigor el Plan de Estudios Integrado de la Carrera de Medicina. Aquest pla va tenir com a mèrit principal lʼantecedent dʼhaver estudiat totes les formes dʼensenyament de la medicina existents a diversos països de llarga tradició al món, i va adaptar aquestes idees a les característiques i necessitats concretes de Cuba.23
En els primers anys de la dècada dels 80, té lloc un altre procés acadèmic: el redisseny del Plan de Estudios de la Carrera de Medicina, que culmina amb la implementació del Programa de Formación del Médico General Básico como Médico de Familia, articulat amb el de la Especialidad de Medicina General Integral. Lʼessència i concepció dʼaquest programa, que contempla el perfeccionament permanent, nʼha permès la vigència durant més de 30 anys, i lʼha constituït un pilar en les transformacions actuals.24
Un altre aspecte de lʼeducació mèdica cubana —que abraça no només la formació de metges, sinó la de tots els professionals de la salut—, té lloc en el context dʼun procés global dʼuniversalització de lʼeducació superior, que sʼinicia lʼany 2003: consisteix en una major extensió de lʼensenyament de les cinc carreres existents, medicina, estomatologia, infermeria, tecnologia de la salut i psicologia de la salut.25
La universalització de lʼeducació superior és avui una realitat a Cuba. El pes de les transformacions pel que fa a la formació i desenvolupament del recurs humà per a la salut, es manifesta de manera eloqüent en el fet dʼhaver multiplicat per sis el nombre dʼestudiants de les diferents carreres —a més dels milers dʼestudiants llatinoamericans formats a Cuba i altres països—, així com en altres xifres dʼaltres formes dʼensenyament. El professorat s’ha multiplicat per vuit.
Una nova concepció pedagògica es basa en el fet que lʼescenari formatiu es traslladi de lʼaula universitària als serveis de salut, amb un professor conductor del procés dʼaprenentatge, un professional inserit directament al servei. Això possibilita la integració en tots els eixos i, per tant, la materialització plena del principi de lʼeducació en el treball.
Aquest panorama de la situació actual a la formació i desenvolupament del recurs humà per a la salut, deixa veure que el sector està afrontant un repte colossal que té com a meta el recurs humà que necessita el Sistema Nacional de Salut Únic, per tal de complir totalment els principis de la salut pública cubana, que són de marcat accent promocional i preventiu.
Participació popular i intersectorial
La caracterització dels principals problemes de salut, benestar i qualitat de vida de la població cubana i els seus determinants són qüestions prioritàries de lʼEstat cubà des de fa cinquanta anys.26 És per això que la prioritat concedida al trinomi salut, educació i seguretat social, de la manera que ha estat concebuda, demanava participació social i intersectorial, aspecte que ha estat des de sempre filosofia del Govern i Estat cubans.27
El Servicio Médico Rural, per tal de fer arribar el sistema de salut a llocs més apartats i a la població habitualment desprotegida, va tenir el concurs popular i de diversos sectors de lʼeconomia i la societat, que van garantir la transportació, allotjament i alimentació dels professionals assignats als diversos llocs geogràfics del país.
La campanya dʼalfabetització, premissa bàsica per al desenvolupament dʼaccions de promoció de salut i prevenció de malalties, també va comptar amb la participació de la població i dels diferents sectors socioeconòmics.
Els principis que sustenten el sistema cubà de salut pública –caràcter estatal i social, accessibilitat i gratuïtat, orientació profilàctica, aplicació adequada del desenvolupament tecnològic, participació comunitària i intersectorialitat, i col·laboració internacional– unit a lʼexposat anteriorment, evidencien condicions per a un apogeu de les accions intersectorials i de participació social.28
Malgrat això, lʼevolució de la intersectorialitat i de participació social a Cuba ha tingut una lògica en el seu desenvolupament. En un primer moment, lʼaugment de la cobertura i lʼaccessibilitat en van ser els trets principals; el model de salut estava orientat al dany.
Posteriorment, canvis conceptuals29, 30 van produir millores substancials en la salut de la població, i van permetre iniciar la transformació des dʼuna intersectorialitat i participació social bàsica, cap a una altra manifestada per la seva presència en el nou model de salut orientat al risc31 —regulacions, instruments, institucions, projectes i programes— i un procés de descentralització que va crear les condicions per al progrés del nivell local.
Mancava encara un desenvolupament tecnològic de la intersectorialitat que la convertís en un element bàsic de la direcció en salut. Per tal de resoldre aquesta dificultat, la Escuela Nacional de Salud Pública, amb el suport del Ministeri de Salut Pública, va desenvolupar un grup dʼinvestigacions, el resultat de les quals va permetre aprofundir en les particularitats nacionals i locals de la intersectorialitat, els factors que la determinen, que la condicionen i que la desencadenen, la base tecnològica sobre la qual ha de construir-se i els instruments dʼavaluació i control que permeten assegurar-ne la sostenibilitat.32
La rellevància dʼaquests resultats va promoure la decisió dʼincloure la intersectorialitat com a principi independent de la salut pública cubana, i en la seva planificació estratègica, a més, sʼhi va potenciar el paper dels consells populars de salut; es va començar un procés accelerat de capacitació mentre es treballava per una comprensió generalitzada de la importància dʼaquesta.
Es van realitzar diverses avaluacions de la intersectorialitat per tal determinar-ne la sostenibilitat i apoderament, així com els seus punts forts i els febles. Sʼha demostrat que cal intensificar els processos de capacitació sobre el tema, major apropiació pels directius i que sigui amb més amplitud en els programes nacionals.
Lʼabast de la intersectorialitat i la participació social a Cuba no és producte de lʼespontaneïtat,33 sinó que ha calgut una concepció adaptada al sistema concret de salut, voluntat política que la sustentés i disseny tecnològic que la inserís naturalment a la producció de salut. Tampoc és quelcom puntual: demana sistematicitat i constància, per a la qual cosa és important el grau en què sʼincorpori a la cultura social, la disponibilitat i aplicació dʼinstruments dʼavaluació i lʼús de tècniques directives participatives legítimament utilitzades.
Consideracions finals
Tot el que hem exposat sʼha aconseguit gràcies a la voluntat política del Govern cubà, a la consciència social dels homes i dones que es formen als nostres centres dʼestudi i treballen als serveis, als principis ètics dʼaquesta força de treball, que són motor impulsor de la seva conducta dins i fora del país.
Tot això ens deixa nombrosos ensenyaments derivats del que sʼha fet al llarg de cinquanta-cinc anys:
– Actuar sempre sostenint que lʼésser humà és el primer en el servei que es presta.
– Davant de les circumstàncies adverses, buscar suport en els valors morals dels principis de la salut pública cubana.
– Saber en cada moment i lloc que lʼésser humà és el problema central, en lloc dels diners, els programes o la tecnologia.
– El valor dʼidentificar-se amb el seu origen de classe: avui els professionals de la salut cubans són fills dʼobrers, de camperols, de treballadors dels serveis, de la ciència o lʼart.
– Saber que el desenvolupament dels serveis de salut no depèn només dels recursos financers.
– Comprendre que el desenvolupament no ve necessàriament del nord.
– Acceptar que les aliances sud-sud són possibles.
1 Hobsbawn, E. Sobre la historia. Barcelona: Grijalbo Mondadori, 1998.
2 García, J.C. «La medicina y la estructura social». A: García, J.C.; Conti, L.; Foucault, N.; Navarro, V. (Ed.). Medicina y sociedad. Santo Domingo: Alfa y Omega, 1977, p. 11-21.
3 Torre Montejo, E. de la; López Pardo, C.; Márquez, M.; Gutiérrez Muñiz, J.A.; Rojas Ochoa, F. Salud para todos si es posible. LʼHavana: Sociedad Cubana de Salud Pública, Sección de Medicina Social, 2005, p. 35-93.
4 CUBA. «Ley 959 de 1ro de agosto de 1961». Gaceta Oficial Ordinaria (3 dʼagost de 1961).
5 Delgado García, G. «Conferencias de Historia de la Administración de la Salud Pública en Cuba». Cuadernos de Historia de la Salud Pública, núm. 81. LʼHavana: Editorial Ciencias Médicas, 1996, p. 1-133.
6 Navarro, V. «Health, health services and health planning in Cuba». International Journal of Health Services, vol. 2, núm. 3 (1972), p. 407-430.
7 Valdés Paz, J. «Cuba. La construcción del poder revolucionario (1959-1963)». Temas, núm. 55 (juliol-setembre 2008), p. 18-31.
8 Torre Montejo, E. de la; López Pardo, C.; Márquez, M.; Gutiérrez Muñiz, J.A.; Rojas Ochoa, F. Op. Cit., p. 239-289.
9 Rodríguez, J.L.; Carriazo Moreno, G. Erradicación de la pobreza en Cuba. LʼHavana: Editorial de Ciencias Sociales, 1987, p. 33-34.
10 CEPAL. Cuba: estilo de desarrollo y políticas sociales. Mèxic, D.F.: Siglo XXI editores, 1980, p. 16.
11 Rodríguez, J.L.; Carriazo Moreno, G. Op. Cit., p. 62-64.
12 Puffer, R. Informe acerca de la calidad y cobertura de las estadísticas vitales y sobre estudios de mortalidad infantil en Cuba [informe de consultor]. Washington, D.C.: OPS/OMS, 1-8 de març de 1974.
13 Hadad, J. «El sistema nacional de salud: evolución, evaluación, estrategias y estilos». Dins de: Fernández, E.; Castell-Florit, P. (Comp.) Gerencia en Salud (Tomo II). Facultad Salud Pública Cuba, 1998, p. 190.
14 Martínez Calvo, S. «La orientación epidemiológica del sistema de salud de Cuba». Revista Brasileira de Epidemiología, vol. 2, núm. 1 y 2 (1999).
15 Ministerio de Salud Pública. Anuario Estadístico de Salud 2012. LʼHavana: Ministerio de Salud Pública, abril 2013, p. 76.
16 Ministerio de Salud Pública. Programa de trabajo del médico y enfermera de la familia, el policlínico y el hospital. LʼHavana: Ministerio de Salud Pública, 1988.
17 Ministerio de Salud Pública. Programa de Especialización en Medicina General Integral (3 tomos). Cuba: Edición Provisional, 1990.
18 Starfield, B.; Lei, S.; Macinko, J. «Contribution of Primary Health Care to Health Systems and Health». The Milkbank Quarterly, vol. 83, núm. 3 (2005), p. 457-502.
19 Organització Panamericana de la Salut/Organització Mundial de la Salut. «La Renovación de la Atención Primaria de Salud en las Américas». Document Oficial. Washington, D.C.: OPS/OMS, juliol de 2005.
20 Organització Panamericana de la Salut/Organització Mundial de la Salut. «Desafío a la falta de equidad en salud. De la ética a la acción». Publicación Científica y Técnica, núm. 585. Washington, D.C.: OPS, 2002.
21 Martínez Calvo, S. «Valoración epidemiológica de las actividades de atención primaria de salud». Revista Cubana de Medicina General Integral, vol 19, núm. 1. LʼHavana: gener-febrer 2003, p. 62-69.
22 Organització Mundial de la Salut. «La atención primaria de salud, más necesaria que nunca». Informe sobre la salud en el mundo 2008. Missatge de la directora general (2008).
23 Delgado García, G. «Desarrollo histórico de la enseñanza médica superior en Cuba desde sus orígenes hasta nuestros días». Cuadernos de Historia de la Salud Pública, núm. 90 (2001). També disponible en línia a: http://bvs.sld.cu/revistas/his/cua_90/his0390.htm [Consulta: gener 2014].
24 Ilizástigui Dupuy, F; Douglas Pedroso, R. «La formación del médico general básico en Cuba». Educación Médica y Salud, vol. 27, núm. 2 (1993), p. 189-205.
També disponible en línia a: http://files.sld.cu/sccs/files/2010/07/la-formacion-del-mgb-ilizastigui.pdf [Consulta: gener 2014].
25 Izaguirre Remón, R.; Brizuela Arcia, E. «Un fundamento didáctico para la práctica de la universalización de la educación médica». Educ. Med. Super., vol. 20, núm. 3 (2006).
Disponible en línia a: http://www.imbiomed.com.mx/1/1/articulos.php?method=show Detail&id_articulo=47197&id_seccion=570&id_ejemplar=4784&id_revista=61 [Consulta: gener 2014].
26 Álvarez Valdés, A.M., Díaz Pantoja, C.; García Melian, M.; Piquero, M.E.; Torres, Y.; Cuellar, L. i altres autors. «Sistema integrado de vigilancia para la prevención de dengue». Revista Cubana de Medicina Tropical, vol. 59, núm. 3. LʼHavana, 2007.
27 Sanabria Ramos, G. «Participación social en el campo de la salud». Revista Cubana de Salud Pública, vol. 30, núm. 3. LʼHavana, 2004.
28 Castell-Florit Serrate, P. Intersectorialidad en Cuba, su expresión a nivel global y local. LʼHavana: Editorial Ciencias Médicas, 2008.
29 Castell-Florit Serrate, P. La intersectorialidad en la práctica social. LʼHavana: Editorial Ciencias Médicas, 2007.
30 Castell-Florit Serrate, P. «Comprensión conceptual y factores que intervienen en el desarrollo de la intersectorialidad». Revista Cubana de Salud Pública, vol. 33, núm. 2 (2007).
Disponible en línia a: http://bvs.sld.cu/revistas/spu/vol33_02_07/spu09207.htm [Consulta: gener 2014].
31 Castell-Florit Serrate, P. Intersectorialidad y sistemas de salud. La experiencia cubana. LʼHavana: ENSAP, 2003.
32 Castell-Florit Serrate, P. «Intersectorialidad: discurso y realidad». Revista Cubana de Higiene y Epidemiología, vol.42, núm.1. LʼHavana: gener-abril 2004.
33 Castell-Florit Serrate, P. Intersectorialidad en Cuba, su expresión a nivel global y local. LʼHavana: Editorial Ciencias Médicas, 2008.
