Incorporació del neoliberalisme a la sanitat pública catalana
Sentim a dir sovint que les retallades són necessàries i que no hi ha altre remei. Fins i tot aquells que les desaproven poden pensar que el Govern té el dret i la facultat de fer allò que consideri necessari. Molts pensen que no es pot fer cap altra cosa. Però el daltabaix que ha provocat el Govern en la sanitat pública és quelcom mai vist en la destrucció de tot servei públic, i afecta de manera directa les classes populars del país.
Per tant, en contra del que ha afirmat el conseller de Salut en diverses ocasions, assistim a un gir en l’orientació del model sanitari, que està comportant un deteriorament ràpid dels serveis de salut i un empitjorament històric de les condicions d’assistència a les persones usuàries, i també de les condicions de treball dels i les professionals de la sanitat.
El sistema sanitari català va ser conquerit al llarg de tot el segle XX per les treballadores catalanes, i es regia sota els principis d’equitat, universalitat i solidaritat. Aquest sistema s’havia consolidat com a eina bàsica per garantir el dret efectiu a la salut, unes prestacions sanitàries dignes i una relació adequada entre el cost i la qualitat del servei. Havia esdevingut una de les eines bàsiques per apaivagar les grans diferències socials, per corregir injustícies i per evitar la marginació absoluta a què el capitalisme aboca milers de persones.
L’agost de 2012, ens assabentàvem dels 2.600 milions que “calia retallar” per complir el dèficit, que equivalien al 80% dels ajustos acumulats en dos anys. Què són 2.600 milions d’euros? Què suposa retallar-los del pressupost de la Generalitat? La xifra –2.600 milions d’euros–, que és la traducció en diners del topall de dèficit de l’1,58% del PIB fixat pel govern estatal, equival al 79,5% dels 3.200 milions que el govern d’Artur Mas ja va retallar entre el 2011 i el 2012, i que han suposat un aprimament del 12,2% de la despesa. Aquest aprimament considerable encara farà molt més dura d’aplicar la nova dieta dictada pel ministre Cristóbal Montoro, que, com queda clar, suposa accelerar el ritme de les retallades –acumulades, a més– respecte dels dos anys anteriors. Aquests 2.600 milions suposen un 7% del pressupost de 37.024 milions que el 2012 es va aprovar per al sector públic català. D’on es poden treure?
La magnitud de la xifra s’aprecia amb claredat amb algunes equivalències: és, per exemple, deu vegades l’aportació governamental anual a TV3 i a Catalunya Ràdio, que l’any passat va ser de 262,5 milions. Clausurar l’Hospital de la Vall d’Hebron, per exemple, suposaria un “estalvi” de 580 milions, mentre que tancar el Clínic permetria esgarrapar-ne uns 441. Tot això sempre segons l’últim pressupost, elaborat l’any 2012. Per completar el paquet, podríem optar per tancar l’Arnau de Vilanova de Lleida.
Les retallades són fruit de la crisi d’un sistema capitalista obsolet basat en la construcció impulsiva que diu que ja no en té ni per a les engrunes que donava l’estat del benestar, però que, en realitat, està aprofitant per fer negoci amb les necessitats bàsiques de la població. Amb això s’ha posat sobre la taula la necessitat o no necessitat de retallar en recursos públics. Però el que s’ha deixat entreveure més és la cohabitació entre el públic i el privat en el sistema sanitari, i s’ha posat en qüestió el que fins ara s’havia venut com un model d’excel·lència que encapçalava els rànquings mundials.
A la Comunitat Autònoma de Catalunya la pràctica de cohabitació ja fa temps que s’està duent a terme. Votada al Congrés espanyol, el govern del PP va aprovar l’any 1997 la llei 15/1997, de 25 d’abril, sobre habilitació de noves formes de gestió del Sistema Nacional de Salut. Aquesta llei empara l’entrada massiva de l’empresa privada en la gestió de tipus de centres sanitaris i estableix que tot hospital, centre sociosanitari o centre de salut pot ser gestionat per qualsevol tipus d’entitat. Així, l’entrada massiva de l’empresa privada directament en la gestió i la provisió de serveis sanitaris està assegurada, i té via lliure per fer i desfer. Aquesta llei se’ns va vendre com una llei clau per a la modernització del Servei Nacional de Salut, però en realitat convertia la sanitat pública en un negoci segur de finançament públic i de benefici privat. L’empresa privada tenia obert el camí, i els diferents governs autonòmics ho van executar: finançament i clientela pública, però benefici privat.
Sota aquesta llei s’ha anat teixint tot un gruix d’empreses, organitzacions, consorcis i fundacions que han fet augmentar la complexitat de l’organigrama del Departament de Salut. Això ha contribuït a una opacitat pressupostària i de competències.
Quan la sanitat deixa de ser un dret i passa a ser un negoci, es donen determinades situacions, com ara que els usuaris de la sanitat pública hagin de pagar el menjar i els llençols: és a dir, copagament de la manutenció lligat a estades curtes o a processos determinats. A Catalunya, en alguns hospitals es cobra per l’aigua que utilitza el pacient ingressat (també pel llit de l’acompanyant), així com per algunes prestacions que són fora de la cartera de serveis, com algunes vacunes i injectables. L’exclusió del finançament de tires i mesuradors de glucosa per als diabètics, o l’exclusió o copagament de les lligadures de trompes i de les vasectomies són altres opcions que observa de ben a prop el ministeri.
L’Organització Mundial de la Salut recomana als governs que desenvolupin sistemes de salut basats en l’atenció primària. Però, a Catalunya, s’observa una disminució progressiva del pressupost de salut assignat a l’atenció primària: el 2003 representava un 21,6% del total, i el 2012 es disposava només del 17,5%.
A més, a partir d’ara els centres de salut podran fer menys proves, cosa que impactarà de forma negativa en la ciutadania i farà empitjorar el seguiment de les malalties. Aquesta reducció de capacitat diagnòstica acabarà generant més costos per al sistema sanitari.
En els darrers anys, també està sortint a la llum una xarxa de corrupció entorn del sistema públic de salut que té a veure amb l’entramat d’empreses que l’envolten, on hi ha una opacitat deliberada que no deixa clar si la titularitat o la gestió són públiques o privades. Això ha permès que molts polítics –sobretot de Convergència i del PSC– hagin pogut embutxacar-se i desviar diners públics, durant molt de temps i de manera incontrolada, cap a les seves empreses de l’àmbit de la sanitat, empreses especialment creades moltes vegades per captar aquest gruix de diners provinents del sistema sanitari públic. Moltes d’aquestes empreses compten, almenys, amb el 50% del capital públic, cosa que els permet guiar-se pel dret privat i no haver de fer públics els seus comptes. A més, el fet d’ostentar càrrecs en l’àmbit públic i també en el privat permet gaudir d’informació privilegiada a l’hora de dur a la pràctica operacions financeres. I això fa evident el concepte de «portes giratòries» –molt utilitzat pels moviments socials–, que fa referència al fet de deixar un càrrec públic per ocupar-ne un d’exactament igual en el sector privat. Però el cas és que, sovint, ni tan sols s’ha fet ús d’aquestes portes giratòries i s’han ocupat càrrecs directament incompatibles. És a dir, hi ha hagut polítics que han estat jutge i part a la vegada: així, podien decidir què es destinava a la sanitat pública i què, a la privada, o quins serveis s’externalitzaven en empreses de què formaven part. Per tant, tenien el negoci assegurat.
El conseller d’Economia, Andreu Mas-Colell, en la conferència al Cercle Català d’Economia del 2011, va fer una declaració que posava molt en evidència la privatització encoberta de la sanitat pública, i també de tot allò públic en general. Va dir el següent: «Sabem que els poders públics són com els gasos ques’expandeixen allà on troben espai disponible per ocupar; però també hem dereconèixer que si els poders polítics ocupen més espai del que els corresponés, en part, perquè nosaltres [es refereix a la societat civil] no l’hem ocupat.Doncs, bé, els poders públics, com els gasos, ara tenen dificultats serioses perexpandir-se. Aprofiteu-ho.»
Aquests fets també s’han donat a la resta dels Països Catalans. N’és un bon exemple el que s’ha anomenat «model Alzira», un sistema de concessió de tota la gestió d’un hospital públic a una empresa privada. Actualment, aquest sistema ja funciona a sis centres del País Valencià, i ha resultat ser un fracàs: l’empresa que ho gestionava es va arruïnar, i la Generalitat Valenciana la va haver de rescatar i va haver de tornar a convocar un nou concurs públic amb unes condicions econòmiques que, a la pràctica, eren molt més cares que la gestió directa. Curiosament, aquest nou concurs públic el va guanyar la mateixa empresa que havia estat rescatada per la Generalitat mesos abans.
La voluntat de voler maquillar els números per fer creure que la gestió privada és més econòmica que la pública és constant. Però, en aquest cas, ha quedat palès que no és així, ja que se sap que la gestió pública costava 700 euros per habitant i la privada en costava 600, sense incloure la despesa en medicaments, ni el transport, ni la investigació i la docència, que la Generalitat havia de pagar a part –despesa que estava inclosa en els 700 euros de la gestió pública.
Així, doncs, és evident que la lluita per la defensa de la sanitat pública al nostre país no és tan sols un tema de retallades –que poden ser temporals, o no, i que teòricament han de servir per eixugar el deute–, sinó que és un tema molt més profund: posa en qüestió el sistema en general i denuncia les males pràctiques que s’han dut a terme per part de polítics, que les han ideat per poder-se enriquir, i que han comptat amb la complicitat de tècnics i alts càrrecs de la sanitat.
La privatització encoberta de la sanitat pública, que, a la pràctica, acaba sent la implementació del neoliberalisme en el nostre sistema sanitari –cosa que països com el Regne Unit ja fa temps que van incorporar i que es construeix de manera paral·lela a la construcció política i econòmica de la Unió Europea, basada en l’acumulació de capital de les elits del continent– provoca que la sanitat passi a gestionar-se i a concebre’s amb la lògica de mercat, és a dir, reducció de costos per poder augmentar els beneficis. L’usuari d’aquest servei deixa de ser el focus d’atenció –ara ho seran els diners i el benefici– i passa a ser un client.
Com ens ha ensenyat el capitalisme molt bé, el client és el primer, perquè qui paga, mana. I aquesta és la qüestió: si no pagues, en el cas de la sanitat et pots arribar a morir. Per tant, un servei tan bàsic i necessari per a la població, amb aquesta nova lògica que ja s’està implementant al nostre país, deixa de ser universal –i, evidentment, gratuïta– i exclou milers de persones d’un dret fonamental.
Pel que fa a la universalitat del servei i l’exclusió d’aquest, qui n’ha patit les conseqüències més immediates és un sector de la població molt vulnerable, les persones immigrades. D’avui a demà, aquestes persones han perdut la possibilitat de poder accedir a una sanitat gratuïta pel sol fet de ser d’un altre país, i moltes vegades amb l’excusa que no treballen, en un país on el 25% de la població fa anys que no ho fa. No poder accedir lliurement a la sanitat fa que cada cop més persones es vegin excloses també de la societat, en haver de patir la malaltia a casa seva o veure’s obligades a curar-se i medicar-se de manera clandestina, sovint sense tenir accés als medicaments adequats. La conseqüència de tot plegat és que aquestes persones queden fora del mercat laboral i en una situació de marginació.
L’estratègia de desmuntar i desprestigiar el sistema públic de salut ha comportat que milers de persones hagin decidit contractar una assegurança privada de salut, sobretot a Catalunya. Aquest ha estat un gran negoci per a les asseguradores, que han augmentat el nombre de primes de 1.877.684 euros, el 2008, a 2.008.366 euros, el 2012. Però la situació encara és més greu si tenim en compte que les asseguradores poden accedir a dades personals d’usuaris de la sanitat pública –com comença a passar a casa nostra–, ja que amb aquesta informació poden jugar amb el preu pel qual t’asseguren i decidir no fer-ho si et consideren un pacient de risc.
Les retallades han contribuït al desmantellament de la sanitat pública. I la propaganda que s’ha fet del bon model de gestió de tot allò que és privat, de com funciona tot millor amb la competència entre empreses, ha desprestigiat tant el sector públic que ha fet que es perdés la confiança en allò que no és privat. S’ha afavorit que la majoria de treballadors tinguin mútues i assegurances privades, i s’ha permès que molts professionals de la sanitat pública obtinguin un doble sou en clíniques privades. Per tot això, no és casualitat que els qui recolzen la reducció de la despesa pública també demanin una desgravació de l’assegurament privat.
En aquest context de retallades massives, de privatització encoberta i de desmantellament de la sanitat pública, la societat (usuaris i treballadors de la sanitat) s’ha començat a organitzar per tal de combatre les múltiples agressions als serveis públics. Cada vegada és més habitual veure penjats a les parets dels centres sanitaris pancartes i cartells que denuncien les retallades i les privatitzacions. Cada vegada sentim més a dir que els veïns i veïnes d’un barri es manifesten al davant del seu CAP, que ja no obre les 24 hores o ja no té servei d’urgències. Cada vegada és més habitual trobar persones disposades a tancar-se dins d’un CAP o d’un hospital per defensar una sanitat pública i de qualitat. És el que van fer a Caldes de Montbui, per exemple, on van ocupar 100 dies el CAP.
Però accions d’aquest tipus no són les úniques que han servit per visualitzar el descontentament i la lluita per defensar la nostra sanitat. Cap al mes de setembre passat, el Grup de Treball en Defensa de la Sanitat Pública de Tarragona, grup d’usuaris i treballadors preocupats pel desmantellament de la sanitat pública –i, més concretament, pel perill que l’Hospital Joan XXIII perdi serveis que es consideren fonamentals per a un hospital de referència a escala provincial, en detriment de l’Hospital Sant Pau i Santa Tecla–, posen en marxa una campanya titulada “No marxis sense hora, hi tens tot el dret!”.
Amb aquesta campanya es pretén denunciar l’opacitat i la poca transparència de les llistes d’espera, així com el maquillatge de les dades que les conforma. La manipulació d’aquestes dades és una pràctica perversa que utilitza els gestors polítics per camuflar l’efecte de les retallades en sanitat i, alhora, inciten l’usuari a contractar assegurances privades, ja que quan et visites a través d’una mútua el temps d’espera sempre és menor. És evident que si als hospitals públics es tanquen llits i sales d’operacions, i s’hi retalla en personal, de cap manera s’hi està afavorint la descongestió de les llistes d’espera, ans al contrari: s’està contribuint a engreixar-la. Per tant, als gestors de la nostra sanitat no els queda altre remei que ocultar-nos les xifres reals de les llistes d’espera.
La mala praxi i el maquillatge d’aquestes llistes comença en el moment en què una persona a qui es deriva a l’especialista, o se li ha de fer una prova diagnòstica, o necessita ser intervinguda quirúrgicament, no se la cita immediatament després de sortir de la visita, sinó que, al mateix CAP o a l’hospital, li diuen que ja li trucaran per donar-li hora. Aquesta frase màgica permet guanyar temps a l’Administració, ja que fins que l’usuari no rep la trucada no se l’inclou en la llista d’espera, i el temps que va passant no es comptabilitza enlloc. L’usuari pot arribar a passar mesos en aquesta situació de “pacient fantasma”. Així, les dades oficials que proporciona el Departament de Salut mai no coincideixen amb el temps real d’espera dels malalts.
Per tant, la campanya “No marxis sense hora, hi tens tot el dret!” emplaça els usuaris i usuàries a exigir que els donin aquesta hora, que no abandonin el centre sanitari sense, almenys, un resguard que digui quan els trucaran. També s’informa als usuaris que fan la reclamació que aquest funcionament correspon a una política de gestió sanitària concreta, i que els responsables són a les gerències dels CAP i dels hospitals, així com en els serveis territorials, que en cap cas són entre el personal sanitari i administratiu. Aquest personal és el primer que rep la reclamació, i els usuaris que optin per la desobediència cal que hi mostrin respecte. D’altra banda, però, també es demana al personal sanitari i administratiu que es posi al lloc de l’usuari i que faciliti els canals formals per fer la reclamació, perquè d’aquesta manera no es converteix en còmplice d’una política sanitària en què el pacient és la darrera prioritat.
És molt important que els usuaris tinguin clar el seu dret a rebre atenció en un temps adequat i també a rebre informació sobre les llistes d’espera. Han de saber que si abandonen el centre sanitari sense hora no se’ls comptabilitza en cap llista d’espera, sinó que només estan esperant d’entrar-hi, i que si no els volen donar hora poden demanar un justificant on es comprometin a donar-los-la en un termini d’una setmana. D’aquesta manera, s’aconsegueix fer més difícil als polítics poder justificar unes xifres de llistes d’espera irreals, i es fa evident que es tracta d’un problema estructural de mal plantejament del sistema.
La campanya, que s’ha anat estenent arreu del Principat, anava acompanyada d’un recull de reclamacions. Els mateixos grups que les recollien, després les presentaven a la delegació territorial de Salut de cada zona i, posteriorment, al síndic de greuges de Catalunya. Curiosament, a la demarcació de Tarragona, el 75% dels usuaris que van presentar una reclamació han aconseguit que se’ls avancés l’hora o que se’ls cités. Però això només és una petita victòria, perquè si han avançat l’hora a algú que ha reclamat és perquè han deixat de fer-ho a una altra persona que no s’ha queixat. Per tant, els qui han reclamat, han passat al davant dels qui no ho han fet, una mostra més de la manipulació de les dades de les llistes d’espera: com que són ocultes, ningú no sap mai quina posició hi ocupa, ningú no s’assabenta que li han passat al davant.
Un altre dels problemes que també fomenta l’increment de les llistes d’espera de la sanitat pública és la utilització d’instal·lacions públiques per a intervencions privades. Cada vegada és més freqüent que els centres sanitaris al matí actuïn com a centre públic i, a la tarda, ho facin de manera privada. L’exemple més clar potser el trobem al Barna Clínic, que no és res més que la privatització parcial de l’Hospital Clínic de Barcelona. Aquí es compleix una vegada més la premissa que qui s’ho pot pagar podrà passar al davant d’un usuari que no pot fer-ho.
La desobediència també és un punt clau en la denúncia del maquillatge de les llistes d’espera. A Tarragona, hi ha hagut dos casos de desobediència, un dels quals ha acabat amb l’usuari detingut, tot i reclamar que no podia aguantar més el dolor que patia. Però la desobediència no només és útil per poder combatre fets puntuals com aquests, sinó que cada cop més ha de ser una pràctica que permeti al poble apoderar-se i aconseguir objectius que d’una altra manera segurament serien més complicats d’aconseguir.
Hi ha alternatives a les retallades, per descomptat, i sobretot n’hi ha al model de gestió de la sanitat pública. Per exemple, és molt necessari reivindicar un increment real de la despesa pública en sanitat. Calen uns pressupostos suficients per a la salut pública i, en especial, per a l’atenció primària, que, ara, només gestiona el 18% del pressupost en sanitat, percentatge clarament insuficient si es vol apostar per un sistema de proximitat centrat en la prevenció i la promoció de la salut. La causa d’aquestes deficiències es troba en l’escassetat enorme de despesa pública sanitària, la més baixa (i amb molta diferència) de la Unió Europea.
És un factor previsible: com menys despesa pública hi ha en un país, més gran és la privada. Segons xifres de la Federación de Asociaciones para la Defensa de la Sanidad Pública, la Generalitat Valenciana gasta en sanitat pública uns 1.140,5 euros anuals per habitant, la xifra més baixa de tot l’Estat espanyol. A les Illes Balears, se’n gasten uns 1.182, i, a Catalunya, la xifra és de 1.295 euros per habitant i any. La mitjana de l’Estat espanyol és de 1.330 euros. Segons l’Eurostat, la despesa sanitària mitjana de la UE correspon al 7% del PIB, mentre que als Països Catalans no supera el 5%, tot i que Catalunya té un PIB per càpita del 117% respecte de la mitjana de la Unió Europea. I no tan sols això: mentre la despesa sanitària ha crescut un 4,1% durant la dècada 2000-2010, a l’Estat espanyol ho ha fet un 2,7%.
A fi que aquest pressupost sigui realista i contempli les necessitats de la població, cal que la gestió es faci directament des de la Generalitat, de manera cent per cent pública, ja que és l’única manera de garantir una atenció mèdica al servei de les persones i sense criteris mercantilistes. Aquesta és una eina indispensable per construir una societat justa i igualitària.
L’increment dels pressupostos ha de permetre la creació de nous llocs de treball en tots els serveis, per millorar-ne l’atenció al públic i perquè els professionals de la sanitat puguin gaudir d’unes condicions laborals dignes, amb les ràtios de malalts que els corresponen –avui dia són molt superiors a les marcades com a òptimes.
D’altra banda, reduir la factura farmacològica també és una opció que pot ajudar a millorar la gestió. Una de les herències principals del franquisme en sanitat ha estat el model de gestió i dispensació dels medicaments. L’Estat espanyol és el segon estat del món amb una despesa farmacèutica més gran, cosa del tot innecessària per a un bon funcionament.
En aquest sentit, cal fomentar, per exemple, l’ús exclusiu de medicació genèrica i, sempre que sigui possible, produïda al nostre país. A més, s’ha d’establir un sistema de preus dels medicaments relacionats amb el valor terapèutic que tenen. En la mateixa línia, és necessari crear una Agència de Farmàcia de titularitat i gestió públiques, a fi d’acabar amb el poder excessiu de la indústria farmacèutica, que actualment té via lliure per a la promoció comercial en tots els àmbits del sistema de salut públic.
S’ha de lluitar encara més perquè l’Administració pública no subvencioni, ni directament ni indirectament, el negoci privat. Els diners públics han de ser per a la sanitat pública. Actualment, gairebé un 50% del pressupost de la sanitat pública acaba a la indústria privada. No tan sols cal acabar amb aquestes pràctiques, sinó que també cal denunciar-les, així com acabar amb la concertació de centres privats.
També s’ha de defensar un model públic de formació i d’investigació, lluny de criteris mercantilistes, que inclogui totes les patologies, per tal de respectar els drets de totes les persones.
És imprescindible una nova concepció del model sanitari, per poder evitar l’«hospitalocentrisme» que existeix ara, promoure l’atenció primària i fomentar l’autogestió als centres. S’han de disminuir els alts càrrecs polítics i gestors, alhora que es facilita la participació amb capacitat de decisió i gestió dels professionals de la salut. A més, cal que els usuaris se sentin seva la sanitat pública, que la respectin i la defensin.
Tot això no tan sols ho diuen els moviments socials i la societat civil catalana. La prestigiosa revista British Medical Journalva publicar un estudi, l’any 2011, en què comparava serveis públics i privats, i concloïa que «L’afany delucre en medicina entra en conflicte amb la qualitat dels serveis sanitaris, jaque aquestes empreses han d’estalviar fons en àrees que afecten la qualitatdels serveis, a fi d’aconseguir els diners que necessiten per pagar als seusaccionistes i gestors.»
