LA LIBERALITZACIÓ DE L’NHS: ORIGEN I DESTÍ DE LA REFORMA DE LANSLEY

ALEX SCOTT-SAMUEL | LUCY REYNOLDS | JOHN LISTER | MARTÍN MCKEE

Introducció

L’editor de «Política Pública» del Financial Times va descriure la reforma del Servei Nacional de Salut del Regne Unit (amb les sigles angleses NHS) amb aquestes paraules: «Encara no hi ha hagut cap explicació que demostri de quina manera aquests canvis, efectuats d’aquesta manera i en aquest moment, contribuiran que l’NHS assoleixi el seu objectiu central, que és augmentar l’eficàcia del servei i estalviar 20.000 milions de lliures durant els propers quatre anys per cobrir l’augment de la demanda sanitària amb un pressupost que, en termes reals, es mantindrà estancat. De fet, és més probable que succeeixi el contrari».1

Ben mirat, sí que es pot aportar una explicació de la reforma més transparent que la que ofereix el Llibre Blanc, carregat de doble moral. És el que trobareu en les properes pàgines, en les quals s’evidencia l’allunyament de l’NHS del model finançat amb els impostos i basat en els principis de contribució segons la capacitat de pagament i ús, segons les necessitats mèdiques. I s’hi constata l’apropament de l’NHS a un model similar al dels Estats Units, un model d’assegurança sanitària individual en què l’accés a l’atenció sanitària està condicionat pel pagament de les asseguradores en funció de l’estat de salut de la persona assegurada. És a dir, s’elimina la col·lectivització del risc subjacent al pacte de solidaritat social establert després de la Segona Guerra Mundial, que implica la subvenció de l’atenció sanitària dels ciutadans més pobres o amb pitjor estat de salut per part dels seus compatriotes més rics o més sans. S’estableix un pla perquè el sistema, en el seu estat final, es financi conjuntament entre l’estat i l’individu per tal de resoldre un trencaclosques desconcertant: com és possible que el nou sistema generi uns estalvis de 20.000 milions de lliures si implica més proveïdors, una contractació fragmentada, una administració més complexa, despeses de màrqueting relacionades amb la competició en el mercat i diversos estaments que miren d’obtenir beneficis a partir del pressupost de l’NHS. La reducció de costos s’assolirà mitjançant la pèrdua de qualificació i les pitjors condicions laborals dels professionals sanitaris a mesura que es privatitzin els hospitals de l’NHS que els contractin.2

Els canvis que es duran a terme inicialment en el sistema de finançament de l’NHS com a conseqüència de la reforma es poden il·lustrar de la següent manera: en la Figura 1 podem veure la situació actual del serveis hospitalaris, i en la Figura 2, la situació un cop aprovat l’avantprojecte de llei de regulació pel mercat i els serveis mixtos.

Història de la reforma de Lansley

El Centre for Policy Studies (Centre d’Estudis Polítics o CPS, per les seves sigles en anglès) és un grup de reflexió promercat que va ser clau per als conservadors durant la dècada dels 80. Va publicar diversos articles amb propostes per augmentar la prestació privada de serveis sanitaris dins de l’NHS. Els diputats conservadors Oliver Letwin i John Redwood hi van presentar un pamflet3 que propugnava una reforma de l’NHS que, vista amb perspectiva, sembla proporcionar una justificació coherent a la trajectòria de canvis que hi han instaurat els governs que han estat al poder des d’aleshores.

A la pàgina web de John Redwood s’afirma el següent: «A mitjan dècada 1980, va ser l’assessor polític en cap de Margaret Thatcher, a qui va instar a dur a terme un gran programa de privatització. Es va erigir en un dels primers defensors de la privatització arreu del món abans de ser escollit parlamentari. Ben aviat, va passar a ser ministre i es va incorporar a la primera línia política l’any 1989 com a subsecretari parlamentari del Departament de Comerç i Indústria».4 Durant aquest període, Redwood també va dirigir la unitat de privatització internacional d’una entitat bancària pionera en privatitzacions: NM Rothschild and Sons.5 Hi ha informes que demostren que Letwin també va ocupar càrrecs i va tenir participacions en diverses empreses del Grup Rothschild, entre 1991 i 2009.6, 7, 8

Curiosament, el pamflet de 1988 sobre la necessitat de reformar l’NHS no menciona els resultats sanitaris. En canvi, es vertebra al voltant d’una crítica a l’administració de l’NHS. L’atac a les funcions administratives del sector públic és una part habitual de l’argumentari destinat a reduir el paper de l’Estat que s’utilitza per justificar-ne la privatització.

Els altres problemes principals que, segons Letwin i Redwood, justifiquen la reforma radical del sistema són la manca de luxe a les instal·lacions de l’NHS i les llistes d’espera, que, certament, en aquell moment havien augmentat molt com a conseqüència d’un finançament insuficient i crònic, un greu problema que avui ja s’ha rectificat.

Els autors formulen un pla per resoldre aquests assumptes que es divideix en tres fases:

1/ Constitució de l’NHS com a fundació.

2/ Major ús d’aliances d’empreses entre l’NHS i el sector privat.

3/ Generalització del principi de cobrament, tot començant amb un sistema de «crèdits sanitaris» i combinant-lo amb un pla nacional contributiu d’assegurança sanitària basat en els pressupostos sanitaris personals.

En aquell moment, el govern de Thatcher no va aplicar aquestes recomanacions, però d’aleshores ençà ja han començat els dos primers passos del pla. Som a punt de presenciar l’evolució cap a la propera fase, si l’avantprojecte de llei sobre atenció sanitària i social del 2010/2011 es promulga com a llei. Això crearia el marc legislatiu necessari per emprendre el darrer pas.

Aplicació del pla de Redwood
/ Letwin a la reforma de Lansley

Actualment, Oliver Letwin forma part del govern i ocupa un càrrec que s’acaba de crear, el de ministre d’Estat per a la Política. Fa poc, el Health Service Journal el va situar en la segona posició del rànquing de les 100 persones més influents de l’NHS.9

L’avantprojecte de llei sobre atenció sanitària i social requereix que els hospitals de l’NHS que no siguin encara fundació s’hi converteixin tan aviat com sigui possible, i el govern ha deixat clar que més endavant se’ls instarà a abandonar el sector públic completament10 mitjançant adquisicions directives.

L’avantprojecte de llei aboleix les autoritats sanitàries estratègiques i els fons d’atenció primària i estableix un organisme semiautònom gairebé independent per gestionar el pressupost de l’NHS. El 80 % del pressupost total es pagarà als diferents proveïdors del mercat lliure que guanyin els contractes oportuns per proporcionar tractaments i atenció als pacients, i s’administrarà pels consorcis de metges de família, rebatejats ara com a «grups clínics d’adjudicació».11

L’avantprojecte de llei prepara el terreny per externalitzar tota la resta d’activitats de l’NHS al mercat. Els hospitals públics existents a poc a poc aniran privatitzant-se mitjançant fundacions i adquisicions directives, i hauran de competir amb els nous actors del mercat per l’oportunitat de cobrar el tractament dels pacients.

Entre els actors clau del nou règim de competència probablement hi haurà:

– UnitedHealth, una asseguradora de salut i HMO (health maintenance organisation) —és a dir, una mútua—, a la qual ja s’han adjudicat alguns serveis de l’NHS,12 que ha estat acusada de frau greu contra Medicare als Estats Units i que finança cobertura sanitària per a les persones grans als EUA.13

– Hospital Corporation of America, que ha admès la seva culpabilitat en un cas de frau a Medicare que ha donat lloc a la sentència per frau més gran de la història dels Estats Units.14

– General Healthcare Group (GHG), filial de l’empresa sud-africana Netcare, que ha estat declarada culpable de trasplantaments d’òrgans il·legals.15

– Care UK, la propietat de la qual correspon a l’empresa de capital privat Sovereign Capital. Abans de les darreres eleccions, la dona d’un dels propietaris de la companyia va fer presumptament una aportació de 21.000 £ a la campanya privada d’Andrew Lansley, segons el Daily Telegraph.16

Properes passes un cop es promulgui
la llei d’atenció sanitària i social de Lansley

L’any 1988, Letwin i Redwood debatien els mèrits de cobrar per l’atenció sanitària com una manera de reduir les llistes d’espera (tot excloent de les llistes les persones amb menys capacitat de pagament) i plantejant-se la idea de fer una transició cap a un règim d’assegurança sanitària a l’estil dels Estats Units, mitjançant un sistema de crèdits i unes assegurances sanitàries privades complementàries.

Més tard, quan encara escrivia per al Centre for Policy Studies, Redwood17 va proposar que els grups de metges d’atenció primària podien funcionar com a HMO i adquirir serveis al mercat. Aquest és clarament el model que explica el pas cap a consorcis de metges d’atenció primària. En una altra publicació del CPS que va escriure Redwood l’any 1988 juntament amb el diputat David Willetts, se suggeria explícitament importar el model dels Estats Units de HMO que competeixen per esdevenir proveïdors de l’NHS.

Segons el British Medical Journal, 18 la reforma del grup de reflexió conservador ha estat finançada per, com a mínim, tres dels participants potencials del nou règim sanitari anglès (GHG, els consultors de gestió KPMG i McKinsey, que participen en l’adjudicació de l’NHS).19 L’article de l’any 2008 sobre l’NHS estableix un pla de conversió d’aquest en un sistema basat en les assegurances amb pagaments complementaris personals.20

Els observadors ben informats han conclòs que aquest esquema és el que s’està posant en marxa ara: «La conclusió inevitable és que el Govern pretén instaurar el marc «d’atenció gestionada» vigent als Estats Units, que es caracteritza per una prestació i adjudicació de serveis controlada per les empreses i regida pels principis de minimització de riscos i maximització dels beneficis del sector de les assegurances de salut. […] La prestació dels serveis, que abans es basava en l’avaluació de les necessitats, passarà a avaluar-se en funció dels riscos financers. Els pacients amb més necessitats seran, per suposat, els que constituiran un risc més elevat, i difícilment podran esperar ser ben atesos tenint en compte les característiques de contenció de costos i l’enfocament selectiu del model de les Health Maintenance Organization (HMO)».21

Aquest pla es menciona al Llibre Blanc del 2010 amb una expressió ben opaca: «Els diners seguiran el pacient».22 Les asseguradores mèdiques ja estan introduint productes compatibles al mercat anglès23 per preparar-se per al canvi cap a un sistema basat en les assegurances.

La Figura 3 il·lustra el nostres pronòstic de la situació d’aquí a cinc anys:
domini del model dirigit pel mercat, amb una prestació mixta de serveis i una atenció sanitària gestionada:

Procés de liberalització de l’NHS

L’any 1988, es va publicar el llibre Privatising the World: A study of International Privatisation in theory and in practice, d’Oliver Letwin, amb un prefaci a càrrec de John Redwood.24 Inclou una guia de deu pàgines per privatitzar els actius públics fins i tot en contra dels desitjos dels votants, una fórmula que s’ha seguit a ulls clucs en el cas del sistema sanitari.25 Les recomanacions se centren especialment en la desorientació i la desinformació. Ambdues tàctiques han quedat paleses amb la justificació del govern de la reforma com una cosa necessària per millorar resultats mèdics insuficients i l’elevat preu comparatiu del sistema de l’NHS: no hi ha proves que fonamentin cap d’aquestes afirmacions.26, 27, 28, 29, 30 Un altre exemple el trobem a la pausa entre les diferents fases, en què es generen moltes esmenes, cap de les quals amenaça el pla de privatització,31, 32 però, en canvi, en moltes ocasions provoquen probablement més caos mentre es desmantella l’NHS.33,

L’antic director d’adjudicació de l’NHS ha estat fent propaganda de les oportunitats comercials que es deriven de la privatització de l’NHS a empreses de capital privat dels Estats Units. En el seu nou càrrec com a director de Salut per a l’empresa de consultoria de gestió KPMG (que ha jugat un paper decisiu en el disseny de la reforma de l’NHS),34 va dictar una conferència al final del 2010 per informar inversors potencials sobre els plans. La claredat d’aquelles explicacions contrasta amb l’opacitat que impera al Regne Unit en el debat sobre la reforma:35 «En el futur, l’NHS serà un proveïdor d’assegurança estatal, no l’encarregat de prestar serveis públics. S’arribarà a una situació en què qualsevol proveïdor del sector privat que així ho desitgi podrà vendre béns i serveis al sistema, sense miraments envers l’NHS; el millor moment per aprofitar-ne els avantatges són els propers dos anys.

– Els metges de família hauran d’unir la seva capacitat adquisitiva i hi haurà grans oportunitats per a les empreses que en facilitin el procés.

– El braç monolític del control estatal es relaxarà, la qual cosa generarà oportunitats enormes per als proveïdors eficients del sector privat.»

Sembla que ens hem acostat tant a aquest escenari que ja podem presenciar el darrer capítol de la privatització de l’NHS,36,37,38,39 en què els nous propietaris del gruix del sistema sanitari són les HMO i els inversors de capital privat en lloc dels ciutadans britànics.

Al seu llibre sobre la privatització, Letwin fa notar que si no s’exigeix un compliment contractual rigorós i estricte, la privatització desemboca en serveis que tenen una qualitat inadequada i de vegades fins i tot perillosa: cita l’externalització de la neteja hospitalària com a exemple.40 Irònicament, escrivia abans que aquesta decisió especialment poc prudent donés lloc a l’epidèmia d’Staphylococcus aureus resistent a la meticil·lina 41,42,43 que tantes vides s’ha emportat: entre 1993 i 2009 va provocar la mort de 3.440 persones a Anglaterra (sense comptar els nadons).44 També va provocar despeses enormes per a l’NHS, perquè va ser necessari posar en quarantena plantes senceres per descontaminar-les. A hores d’ara, el sector privat ha conclòs que, per funcionar, l’externalització tot sovint resulta més cara i suposa més problemes.45 De fet, l’externalització a gran escala «pot representar una economia falsa un cop es tenen en compte adequadament els riscos i els costos ocults».46

Tanmateix, els nostres polítics electes estan decidits a externalitzar tot l’NHS, amb una regulació per assegurar-se’n, però amb uns reguladors els pressupostos dels quals seran completament insuficients per protegir els pacients de les pràctiques depredadores que són fruit de la recerca de beneficis a tota costa, atesa la batalla simultània de la coalició contra la «paperassa» reglamentària.47

Potser els polítics responsables de la reforma i la privatització de l’NHS entenen aquests inconvenients i, per tant, no són sincers quan afirmen que els canvis planejats estalviaran diners i milloraran el servei.48,49,50 Potser no els entenen i només segueixen els consells dels seus assessors, els seus patrocinadors i els beneficiaris de les seves polítiques (que, massa sovint, són les mateixes organitzacions i persones).51,52

Cap d’aquestes possibilitats és acceptable en un tema tan important per al país com el destí de l’NHS.

Postures dels partits i motivacions de les polítiques

La postura conservadora sobre la privatització s’ha documentat a les pàgines anteriors. La coalició va anunciar l’externalització l’any vinent —el juliol de 2011— del 10 % del pressupost de l’NHS (el que correspon als serveis de salut comunitària), i el proper tram de la privatització s’anunciarà ben aviat.53

El liberal demòcrata David Laws va intentar sense èxit que el seu partit avancés cap a un esquema d’assegurança sanitària individual com el que s’ha descrit anteriorment,54 i al «Llibre Taronja» va argumentar que era precís que l’NHS deixés de ser un proveïdor exclusiu i s’efectués l’externalització massiva de la prestació de serveis de l’NHS al sector privat.55 En paraules del mateix John Redwood: «La reforma integral de l’NHS també es va proposar al Manifest de 2010 dels Liberal Demòcrates, que no deia res sobre acabar amb la privatització o acabar amb les retallades laboristes a la gestió».56

Els laboristes han seguit una trajectòria similar, i la història de com van ampliar i desenvolupar el marc legal i organitzatiu necessari dins de l’NHS (conversió dels hospital públics en fundacions, ajudes al sector privat amb el pressupost de l’NHS i introducció d’un sistema d’assignació competitiva) ha quedat àmpliament documentada en un llibre que Leys i Player han escrit recentment.

Presumptament, l’any 2000 Gordon Brown ja donava instruccions als inversors per invertir en: «serveis bàsics que el govern està obligat a proporcionar per llei, per als quals la demanda és pràcticament insaciable. El vostre flux d’ingressos estarà, en última instància, emparat pel Govern. On trobareu una oportunitat de negoci com aquesta?».57

I per què hi ha tanta unanimitat en tots els partits sobre quelcom que atenta contra la voluntat de la ciutadania i l’interès general? La clau es pot trobar a: «la teoria de la inversió en partits polítics de l’economista polític Thomas Ferguson […] i la tesi que es poden entendre les eleccions, en gran mesura, com a ocasions en què els grups d’inversors conflueixen per controlar l’estat, la qual cosa resulta un molt bon factor de predicció de la política a llarg termini, tal com l’autor demostra».58

Sembla que les companyies interessades a esdevenir proveïdors per a l’NHS estan satisfetes amb el progrés de la reforma. La postdata de 2011 al llibre de Leys i Player diu el següent: «El director executiu del proveïdor de serveis sanitaris privat més important, General Healthcare Group, espera que el sector privat es vegi potenciat tant per les tasques que li adjudiqui l’NHS com pel fet que l’NHS, com a conseqüència de les retallades, no podrà cobrir la demanda i això incrementarà també la demanda d’atenció sanitària privada. La majoria dels directors executius de les empreses sanitàries privades pensen que el govern complirà les promeses que l’avantprojecte de llei de Lansley feia al sector privat (Dowler, 2011).59 Aquesta suposició es basa, en part, en les connexions que tenen amb Lansley i els qui li donen suport al Partit Conservador, però també al fet que els fons d’atenció primària ja s’estan desmantellant i substituint per consorcis de metges de família “a l’ombra” o “dissenyats per obrir camí”».60

Així, doncs, ja ens estem apartant d’un sistema en el qual, en general, els metges es guiaven per les necessitats del pacient i l’evidència mèdica, i ens endinsem en un sistema en què els proveïdors de serveis estaran disposats a instaurar tantes proves i tractaments com sigui possible per maximitzar els seus ingressos, mentre que els grups d’adjudicació i les HMO procuraran impedir que ho facin, però amb l’objectiu de maximitzar els seus propis beneficis. Serà un sistema molt més car, perquè caldrà pagar tota l’administració addicional necessària, cobrir les despeses de màrqueting i finançar els dividends per als accionistes. Es negarà l’atenció mèdica a alguns pacients que la necessitin, mentre que d’altres seran sotmesos a intervencions innecessàries61,62 com a conseqüència dels incentius conductuals perversos inherents al nou sistema.63 I tot això en benefici d’interessos comercials que semblen haver-se fet amb el control del nostre procés democràtic.

I ara què?

Ha arribat l’hora de defensar el nostre sistema de salut, que garanteix l’assistència sanitària a qui la necessita gràcies a contribucions col·lectives de tota la societat quan les persones tenen més capacitat per pagar. El nostre sistema actual s’ha beneficiat de fortes inversions recents, que han donat lloc, d’una banda, a molt bons resultats de salut en comparació amb altres països desenvolupats i, de l’altra, a una eficàcia de costos excel·lent.64, 65, 66, 67, 68

El ciutadania valora molt positivament els serveis rebuts,69 però ha estat enganyada amb tota la xerrameca sobre la «modernització»
i «l’elecció» per fer-li creure que la reforma està encaminada a millorar l’NHS i no a destruir-lo. Les proves presentades en aquest article refuten clarament aquestes idees.